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Epanchements sanguins dans la cavité du crâne et la congestion cérébrale comme étant déterminée par la compression du fœtus pendant l’accouchement.

L’une ou l’autre de ces altérations isolément ou en même temps se rencontre assez souvent chez les enfants morts pendant le travail, immédiatement ou plusieurs heures, plusieurs jours après la naissance. A part le cas où il y a en même temps fracture du crâne, il est extrêmement rare de retrouver du sang épanché entre la dure-mère et les os ; on le rencontre presque constamment dans la grande cavité de l’arachnoïde. Le sang épanché, tantôt fluide, noir, visqueux, et comme épaissi, tantôt entièrement coagulé, forme une couche assez étendue qui recouvre plus particulièrement la partie supérieure et postérieures des hémisphères du cerveau, le cervelet la protubérance annulaire, la moelle allongée. Elle s’étend quelque fois en même temps sur toutes les parties que je viens de désigner, mais le plus souvent elle est limitée à la partie postérieure de l’un des hémisphères du cerveau, au cervelet ou à la moelle allongée ; il est fort remarquable que l’épanchement ne se rencontre presque jamais à la partie antérieure du cerveau, ni dans les ventricules, ni dans la substance cérébrale. Mes observations sur ce point rejoignent celles de Dugès et de Cruveilhier ; le premier de ces auteurs a trouvé dans un cas, sou l’arachnoïde de l’hémisphère gauche trois ou quatre taches de sang concret la largeur du bout du doigt. Même dans le cas où l’épanchement coïncide avec une fracture du crâne ; il n’est pas commun de trouver un des sinus veineux ouvert. Néanmoins il n’est pas probable, quoique les vaisseaux du cerveau et de ses enveloppes portent le plus souvent des traces très prononcées de congestion, que l’épanchement se fasse par exhalation ; il est plus vraisemblable, bien qu’il soit le plus souvent impossible de constater le fait, que les changements de rapports déterminés par le rapprochement des sutures et la déformation du crâne entrainent la déchirure de quelques-uns des vaisseaux grêles qui convergent vers les sinus. Sans qu’on ait observé des symptômes différents après la naissance, on ne trouve souvent qu’une plénitude des canaux veineux, une congestion très prononcée des vaisseaux capillaires, une couleur rouge de la substance corticale ; et quand l’enfant a vécu quelques jours, qu’il y ai simplement congestion ou épanchement, il existe fréquemment une certaine quantité de sérosité trouble ou rougeâtre répandue autour de la masse encéphalique et dans les ventricules.

On se ferait une idée incomplète de la lésion des centres nerveux, alors même qu’on ne trouve rien au-delà de la congestion vasculaire, si on ne voyait dans cet état que les effets et la persistance de la congestion déterminée par la gêne de la circulation foeto-placentaire. Dans l’asphyxie intra-utérine déterminée par cette cause, il se fait à la vérité une stase simple dans les vaisseaux extérieurs et intérieurs de la tête, qui est la conséquence de l’asphyxie elle-même et de la gêne ou de la suspension de la circulation dans le cordon, qui force une plus grande quantité de sang à se porter dans les artères qui partent de la crosse de l’aorte.

En effet, la veine cave inférieure se débarrassant de son contenu en le poussant vers l’aorte ascendante par le trou de Botal, et la veine cave supérieure ne pouvant se déroger qu’en lui faisant suivre le même trajet, il s’accumule dans les artères encéphaliques, puisque la compression des veines ombilicales entrave la circulation dans l’aorte descendantes, le canal artériel, l’artère pulmonaire et le ventricule droit du cœur. Mais nous avons fait observer que la tête étant fortement comprimée de toutes parts, la congestion ne pouvait être portée très loin, et que l’apparence apoplectique déterminée par cette cause et par l’asphyxie disparait presque instantanément dès que la respiration s’établit pleinement.  Si elle persiste ou se reproduit, bien que la respiration se soit plus ou moins complètement établie, c’est que la compression, sans produire de désorganisation dans les centres nerveux, y a altéré, affaibli l’activité organique ; de là, la persistance de la stase dans ses vaisseaux, la tendance aux congestions actives ou passives, aux exhalations séreuses à la naissance. En attribuant plus particulièrement aux effets de la compression de la tête les épanchements sanguins dans la grande cavité de l’arachnoïde et la congestion du cerveau et de ses enveloppes chez les enfants qui succombent après avoir respiré et vécu quelques temps, je dois encore faire observer qu’il existe entre eux une différence étonnante sous le rapport des dangers que la compression de la tête pendant le travail leur fait subir. Tel enfant, faiblement constitué, résiste à une longue compression par les parties de la mère ou à l’action énergique et réitérée du forceps ; tel autre fortement constitué, dont la tête n’a pas été longtemps ou très fortement comprimée dans le bassin ou entres les cuillers du forceps, périt promptement ou ne jouit que d’une existence éphémère. Cette différence, dans les cas, bien entendu, où elle n’est pas le résultat de la compression du cordon, parait dépendre du degré de développement du crâne. Lorsque les sutures sont rapprochées, peu mobiles et les os résistants, la compression peut être longue, énergique, sans trop de dangers, tandis que dans les conditions opposées elle devient promptement funeste. L’on sait que les fœtus à terme présentent, sous le rapport du degré de développement des os du crâne, d’assez grandes différences ; c’est en grande partie pour cela que le travail est fatal dans une si forte proportion aux enfants qui naissent prématurément, quoique la tête plus petite soit moins longtemps et moins fortement comprimée pendant l’expulsion, et qu’a degré égal de développement des os coïncidant avec une différence de volume dans la tête, il y a danger égal : aussi la mortalité est-elle plus grande pendant le travail chez les fœtus volumineux à terme volumineux que chez les autres, chez les garçons que chez les filles, une différence de volume de la tête à terme n’entrainant pas une différence dans le degré d’ossification des os.

Les symptômes sont le plus souvent d’abord vagues et obscurs : ils apparaissent le jour, le lendemain, et même le troisième ou le quatrième jour de la naissance, et plus particulièrement chez les enfants nés en état de mort apparente* qui ont pu être ranimés, chez ceux qui, quoique ayant d’abord respiré facilement, sont nés avec une déformation prononcée de la tête et après un travail long et pénible. C’est de l’agitation, de l’anxiété, de l’irrégularité et des embarras passagers de la respiration, des cris brefs e faibles, des grimaces et des mouvements singuliers, suivis d’immobilité, de la dilatation des pupilles, un strabisme momentané, un léger trismus, des rougeurs et des pâleurs alternatives de la face, la rétention du méconium. La maladie a pris un caractère plus déterminé lorsqu’on voit survenir de la somnolence, une contraction continuelle des mains avec pronation forcée, inclinaison vers le bord cubital de l’avant-bras, raideur des doigts étendus sur la face palmaire du métacarpe ; on remet sans éprouver de résistance les parties en place, mais elles reprennent de suite la disposition qu’elles affectent. L’enfant exerce quelques fois des mouvements de succion continuels et exagérés, et quand on lui présente le mamelon, il le serre outre mesure et ne sait pas en faire sortir du lait.

* Les causes ordinaires de la mort apparente ou réelle avant ou au moment de la naissance sont : la compression du cordon et la compression du cerveau, et leur action est souvent simultanée.

On observe souvent une raideur prolongée des membres de l’un des côtés, mais presque jamais de l’hémiplégie ; l’absence de paralysie est d’autant plus remarquable que l’épanchement sanguin semble assez abondant pour produire une compression du cerveau, qu’on ne supposerait pas pouvoir être éludée à un niveau aussi prononcé par la disposition membraneuse des sutures. Tantôt les symptômes mentionnés plus hauts s’aggravent, l’enfant pâlit, s’affaiblit et meurt au bout de quelques jours ; tantôt ils cessent, et quand la maladie prend cette marche heureuse, c’est le plus souvent assez rapidement pour faire supposer qu’il n’y avait pas d’épanchement dans l’arachnoïde ou qu’il était peu abondant.

Les symptômes se présentent fréquemment sous la forme de mouvements convulsifs épileptiformes, tels qu’on les observe dans l’éclampsie des enfants, maladie assez commune dans les diverses phases de la petite enfance, mais le plus souvent indépendante des lésions appréciables dans les centres nerveux. Mais lorsqu’elle se manifeste dans les premiers jours qui suivent la naissance, elle est presque constamment liée à un épanchement sanguin dans la cavité de l’arachnoïde ou à la congestion du cerveau par excès de compression. Aussi l’observe-t-on généralement dans les conditions que j’ai indiquées en commençant l’énumération des autres symptômes qui en sont alors les prodromes ; elle est même assez souvent le premier phénomène morbide qui fixe sérieusement l’attention. Les accès sont généralement fréquents et prolongés, et la mort arrive rapidement.

Le traitement actif se borne presque exclusivement à retirer du sang des vaisseaux du crâne, en appliquant une ou deux sangsues aux tempes, et de préférence derrière les oreilles, parce que le dégorgement se fait sur un point plus rapproché de l’épanchement et des parties le plus fortement congestionnées. Une sangsue serai insuffisante sans la facilité avec laquelle le sang continue à couler après sa chute, il vaut mieux cependant en appliquer deux, sauf à arrêter plus promptement l’écoulement, et il faut prendre les précautions nécessaires contre son retour. La saignée locale produit souvent une amélioration très marquée, et même quelquefois une prompte guérison, quoi qu’il se soit déjà manifesté quelques mouvements convulsifs épileptiformes. On seconde l’effet de la saignée locale par des révulsifs chauds ou irritants porté sur les membres inférieurs ; on favorise l’évacuation du méconium en faisant prendre à l’enfant du sirop purgatif, ou en lui injectant dans le rectum du liquide de même nature.