In ARCHIVES MENSUELLES D’OBSTETRIQUE ET DE GYNECOLOGIE. Edition OCTAVE DOIN.

Le professeur Beneke (Marbourg) fut, à notre connaissance, le premier à décrire les ruptures de la tente du cervelet et à montrer leur importance dans les hémorragies intra-crâniennes chez les nouveau-nés.

Depuis la publication de Beneke, nous avons recherché ces lésions sur les fœtus morts dans les deux services d’accouchement du Rigshospital et de Copenhague.

Avant de décrire les pièces anatomiques que nous avons recueillies, nous dirons quelques mots sur certains détails qui sont très importants pour comprendre les lésions observées.

Dans le crâne du nouveau-né normal on voit, comme on le sait, la tente du cervelet, qui sépare la fosse cérébelleuse de la fosse cérébrale. Elle s’attache sur les apophyses clinoïdes antérieures et postérieures, sur le bord supérieur et la partie mastoïdienne du rocher et sur les gouttières latérales de l’occipital, formant le sinus transversal. La petite circonférence de la tente, qui s’élève en arrière pour former avec celle de l’autre coté la faux du cerveau, forme le trou de Pacchioni par lequel passe l’isthme de l’encéphale (voir fig.2.A).

Si l’on examine une tête dont on a enlevé la partie située entre la ligne courbe supérieure et le trou de l’occipital, on observe sur la face inférieure de la tente deux lignes fibreuses et proéminentes qui commencent en s’attachant sur l’os auprès du pressoir d’Hérophile pour aller former la petite circonférence de la tente (voir fig.1 et 8). On voit au-dessus de ces fibres, entres celles-ci et le bord inférieur de la faux du cerveau, une partie triangulaire et qui présente pour nous un intérêt spécial.

 

Fig.1 : Cavité crânienne d’un nouveau-né normal après résection de la partie inférieure de l’occipital et ablation du cervelet. On voit d’en bas la tente du cervelet avec les cordes fibreuses (a.a) et la partie triangulaire (b) qui forme le commencement de la tête.

 

Après avoir extrait la masse cérébrale du crâne du nouveau-né à l’aide de deux petites fenêtres latérales de façon à respecter la tente, si l’on exerce alors une pression bilatérale sur cette tête, on voit les fibres de la tente se fendre fortement ; cette constatation a été faite par Beneke. La tension s’augmente encore si l’on fait cette pression d’avant en arrière au lieu de latéralement, et l’on voit le vertex se déplacer de haut et en arrière (fig.2.B). Sous l’influence de cette pression, on observe aussi un déplacement du temporal : la base du crâne devient plus large et la tension de la tente augmente.

Quand le vertex est déplacé en haut et en arrière, les fibres de la tente et de la faux du cerveau se tendent aussi en haut et en arrière.

Les fibres qui se tendent par le déplacement en haut sont particulièrement celles qui s’insèrent sur la partie mastoïdienne du temporal : elles passent par la tente et la faux pour s’insérer en haut sur le pariétal et forment le sinus longitudinal supérieur (fig.2.B).

Le déplacement en arrière produit une tension dans les fibres antéro-postérieures de la faux, aux environs de l’apophyse crista galli.

 

Fig.2A : Cavité crânienne d’un nouveau-né normal après ablation de la masse cérébrale. Tente du cervelet et faux en position normale.

 

Ces pressions en outre ont provoqué des ruptures de ces fibres, non seulement dans le feuillet supérieur de la tente (rupture incomplète), mais même dans toute l’épaisseur de la tente (rupture complète), spécialement dans la partie triangulaire que nous venons de décrire ; on en trouve aussi dans la fosse du cerveau et même plus haut avec rupture du sinus longitudinal. On observe enfin des ruptures dans la partie antérieure de la faux, près de l’apophyse crista galli.

La tension des fibres se fait par une pression moyenne ; mais si l’on augmente la pression et si on la maintient pendant quelque temps, on provoque des ruptures ; mais pour cela il faut que la pression soit plus forte que celle qui résulte d’un accouchement ordinaire, ou même d’un forceps laborieux. Mais si l’on enlève le cerveau par deux petits trous dans les deux pariétaux et si, après avoir constaté l’intégrité de la tente, on remplit prudemment la cavité crânienne avec de l’ouate et si l’on répète la compression bilatérale ou mieux antéro-postérieure, alors les ruptures se produisent facilement, parce que la tente est plus fixée, comme cela se passe quand le crâne contient de la substance cérébrale.

 

Fig.2B : Même tête pressée d’avant en arrière. On observe la tension des fibres de la tente, spécialement de celles qui vont du temporal au sinus longitudinal près du vertex : celui-ci est disloqué en haut et en arrière. On observe aussi la tension des fibres antérieures de la faux.

 

Pour l’étude de ces ruptures, il est de la plus haute importance de suivre une technique spéciale, tout à fait différente de celle qu’on emploie ordinairement dans l’autopsie des nouveau-nés. Voici la technique que nous avons employée :

Nous faisons une fenêtre dans la partie latérale du crâne ; bien éloignée de l’insertion de la faux du cerveau : puis nous enlevons avec précaution l’hémisphère cérébral avec une petite cuiller en remarquant s’il u a quelque hémorragie, et en notant la quantité de sang épanché. On fait ensuite la même opération de l’autre côté. On peut alors agrandir les trous pour mieux observer les lésions. Par ce procédé, on aperçoit les moindres ruptures de la tente et de la faux et on est absolument sûr qu’elles ne se sont pas produites artificiellement.

 

Fig.3 (Tableau : cas de rupture n°16) : Rupture (+) minime du feuillet supérieur de la tente (hémorragie très faible).

 

Les déchirures que l’on découvre ainsi sont d’importance et de longueurs différentes (n°16 sur le tableau). Les unes sont pour ainsi dire linéaires mais toujours en zigzag et seulement dans le feuillet supérieur de la tente (fig.3, le tableau n°16) ; elles ne s’accompagnent pour ainsi dire pas d’hémorragies. Dans d’autres cas, on voit une rupture un peu plus grande (fig.4, n°6) avec un hématome entre les feuillets de la tente et une forte hémorragie intracrânienne. Quelques fois, on voit que le feuillet supérieur est déchiré et rétracté et que le feuillet inférieur est mis à nu (fig.5, n°15).

On peut aussi trouver une perforation totale de la tente, spécialement dans la partie triangulaire au-dessus des cordons fibreux du feuillet inférieur (fig.6, n°9).

Dans d’autres cas, la rupture de la partie triangulaire est plus étendue ; mais la rupture peut même dépasser la partie triangulaire et les cordons fibreux (fig.7, n°7).

La figure 8 (n°13) montre une rupture énorme du feuillet supérieur dans toute l’épaisseur de la tente au niveau de la partie triangulaire, figure 9 (n°25) ; une rupture énorme double avec des bords dilacérés.

 

Fig 4 (Tableau : cas n°6) : Rupture incomplète du côté droit avec un hématome entre les feuillets de la tente (+). Rupture de la faux (hémorragie assez forte).

 

Dans la figure 10 (n°20), on voit une rupture considérable qui ne laisse intact qu’un petit point du feuillet inférieur tandis que le sinus transversal est ouvert.

Voyons maintenant les ruptures de la faux du cerveau. La figure 11 (n°7) nous montre une rupture très volumineuse avec des bords effilés et dans l’endroit typique. Dans les figures 7,9 et 10 on voit la même lésion, mais dans la figure 10 elle est très étendue. Enfin, on voit une rupture du sinus longitudinal supérieur (fig.12, n°10), précisément dans la prolongation des fibres tendues par la pression manuelle, dont nous avons parlé plus haut.

La rupture n’intéresse jamais le bord inférieur de la faux, heureusement car on trouve ici le sinus longitudinal inférieur, dont la rupture provoquerait une hémorragie énorme.

Fig 5 (tableau : cas n°15) : Rupture à gauche du feuillet supérieur laissant voir le feuillet inférieur intact (+). Hémorragie légère (a.a) bords de la rupture du feuillet supérieur.

 

Pendant 6 mois nous avons examinés exactement, selon notre technique spéciale, la tête de tous les enfants mort-nés ou morts peu de jours après la naissance ; en tout 64 sur 1200 accouchements, et nous avons trouvé des ruptures dans 28 cas.

Nos matériaux sont assez hétérogènes, car nous avons parmi nos cas tantôt des enfants mort-nés, tantôt des enfants ayant vécu quelques heures ou quelques jours ; certains fœtus étaient petits, d’autres assez gros, certains enfants étaient né spontanément, d’autres artificiellement.

Quelle importance ont ces ruptures au point de vue clinique ?

D’abords il faut se demander quelle signification elles ont comme cause de la mort dans nos 28 cas. Nous croyons pouvoir dire que les ruptures sont sans importance dans 15 cas (n°1,3,4,8,9,11,13,14,15,16,17,18,19,24,28 du tableau).

Fig.6A : Vue par le côté.

 

Parmi les 13 cas où la rupture et l’hémorragie doivent être considérés comme cause de la mort, 6 étaient mort-nés (n°5,7,12,21,25,26) ; un (n°12) naquit en présentation du siège après extraction, les 5 autres en présentation du sommet par forceps difficile. Dans un cas (n°16) il s’agissait d’une position en OIDP non réduite. Dans tous les cas, on pouvait constater une rupture complète avec hémorrhagie considérable. Dans un cas (n°5) on trouva également une déchirure de la faux.

Parmi les 7 qui naquirent vivants (n°2,6,10,20,22,23,27) 4 moururent tout de suite après la naissance (n°6,20,22 et 23). Le numéro 6 naquit spontanément en OIGA huit semaines avant terme ; on trouva à l’autopsie une rupture double en partie complète de la tente et une déchirure de la faux avec hémorraghie abondante. Les numéros 20 ,22 et 23 naquirent en présentation du siège après extraction, dans le n°22 forceps sur tête dernière. Dans le numéro 20 la tête fut extraite par la méthode de Prague ; il existait une rupture énorme de la tente à droite avec déchirure du sinus transversal et de la faux ; l’hémorraghie était énorme (fig.10). Dans l’observation n°23 le fœtus était syphilitique, la rupture bilatérale, incomplète avec hémorraghie assez abondante.

Fig.6B : Vue par en bas. Déchirure du feuillet supérieur et perforation (+) des deux feuillets dans la partie triangulaire au-dessus des cordes fibreuses (hémorragie insignifiante).

 

Chez un enfant (n°10, fig.12) de 2.150 grammes et né spontanément un mois avant terme et qui mourut 14 heures plus tard, on fut surpris de découvrir une rupture du sinus longitudinal supérieur avec hémorraghie abondante et infiltrations sanguines des tissus voisins, mais sans rupture de la tente ou de la faux.

Un enfant (n°2) enfin fut extrait par le siège et mourut 4 jours plus tard ; un autre (n°27), naquit spontanément en OIGP. Ces 2 enfants se mirent à vomir du sang peu de temps après la naissance, et ces vomissements ne cessèrent qu’à la mort, au bout de 2 et 4 jours. Chez tous les 2 on trouva dans la muqueuse de l’estomac des ulcères minimes et multiples ; il existait en outre des ruptures doubles et complètes de la tente et des hémorraghies abondantes dans la boite crânienne. Ces 2 cas ont d’autant plus d’intérêt que Beneke a trouvé un cas semblable. Il en conclut à l’importance des hémorragies intradurales dans la pathogénie de ces ulcères de l’estomac.

 

Fig.7 (tableau cas n°7) : Rupture complète à droite vue d’en bas, tant au-dessus (+) dans la partie triangulaire qu’en dehors (o) des cordes fibreuses qui subsistent encore (hémorragie considérable).

 

Quant aux ruptures de la faux, elles ont été observées 8 fois, toujours combinées avec des déchirures plus ou moins grandes de la tente (n°4,5,6,7,19,20,25). Dans un cas (4) on avait fait la décollation du fœtus, et par suite les lésions étaient sans importance pour la mort du fœtus. Dans le cas 19 l’hémorraghie fut également insignifiante ; mais dans 6 autres cas on trouva la rupture de la faux accompagnée de déchirures étendues et graves de la tente ; mais cela ne permet pas de conclure que les ruptures graves de la tente sont toujours combinées avec celles de la faux, car au contraire on voit souvent des ruptures considérables de la tente sans rupture de la faux.

Fig.8 (tableau cas n°8) : Vue par devant. Double rupture complète de la partie triangulaire au-dessus des cordes fibreuses qu’on voit d’en haut (++). En a.a bords des déchirures du feuillet supérieur plus déchiré que le feuillet inférieur.

 

Il faut ajouter que dans les cas 5,7,9 et 25, il s’agissait de gros enfants, extraits par forceps laborieux ; tandis que dans le cas 20 l’enfant naquit par le siège, la tête ayant été extraite pas la méthode de Prague. On trouve en somme la rupture de la faux plutôt chez les gros enfants nés par des manœuvres difficiles, que chez les petits enfants nés spontanément.

Il résulte ainsi de nos recherches que sur 1200 nouveau-nés, dont 64 mort-nés ou décédés peu après l’accouchement, la rupture semble avoir causé la mort dans 12 cas, c’est-à-dire 1p.100, chiffre assez élevé pour démontrer l’importance de cette lésion. L’effet de la rupture dépend surtout de l’hémorraghie qu’elle cause et de la quantité de celle-ci ; elle dépend aussi du nombre et de la largueur des vaisseaux sanguins dilacérés.

Les vaisseaux sont assez nombreux dans la tente, ce que l’on voit sur les pièces injectées ; mais sont moins nombreux dans la faux. Les ruptures de la faux ne causent donc pas généralement d’hémorraghie (nous n’avons jamais vu de lésions du sinus longitudinal inférieur passant par le bord inférieur) ; s’il y a rupture et de la faux et de la tente, on ne trouve qu’une hémorraghie insignifiante autour de la première, tandis que l’hémorraghie autour de la deuxième peut être très abondante.

Quand aux ruptures de la tente, on voit que l’hémorraghie dépend non seulement de l’étendue mais aussi de la situation et de la profondeur de la déchirure. Quand on a que des ruptures du feuillet supérieur de la tente (rupture incomplète), on ne voit ordinairement pas d’hémorraghie (par exemple les cas 13 (fig.8), 1,16 (fig.3),18,22,24), tandis que dans les autres cas plus rares on voit aussi dans ces circonstances des hémorraghies modérées ou assez abondantes (n°12,23).

 

Fig.9 (tableau n°23) : Double rupture complète au-dessus des cordes fibreuses. Rupture de la faux (hémorragie abondante).

 

Si les deux feuillets sont déchirés (rupture complète), on trouve des hémorraghies abondantes, sauf dans le cas 1 où la rupture du feuillet inférieur était très petit ; dans tous les cas avec de grandes ruptures et sans hémorraghies (n°4,8,11,15) les fœtus étaient morts à la naissance. Ces faits correspondent aux observations qu’on peut faire sur des pièces injectées : une grosse veine se trouve sur le bord ou près du bord de la petite circonférence de la tente et cette veine donc sera toujours ouverte quand nous aurons une rupture complète, tandis qu’elle peut être intacte dans une rupture incomplète ; du reste la position et l’abondance des petites veines sont très variables chez les différents sujets.

Comment sont provoquées ces ruptures ?

Dans tous les cas d’accouchements spontanés où nous les avons trouvées, l’accouchement s’est fait assez rapidement d’une demi-heure (n°28, avortement) à dix heures et demie (n°16).

 

Fig.10 (tableau n°20) : Rupture complète à droite avec déchirure du sinus transversal (+). Il ne reste de la tente qu’un pont du feuillet inférieur (a). Rupture de la faux (hémorragie considérable).

 

L’accouchement fut spontané dans 8 cas (n°6,10,11,13,16,24,27,28) ; mais dans deux cas seulement on pouvait accuser la rupture comme cause de la mort (n°6 et 10) ; dans ces observations les enfants étaient très petit (pesant 1.850 et 2.150 grammes), nés en présentation du sommet et ils vécurent 5 et 14 heures.

Les n°16 et 24 moururent de maladie intercurrentes quelques jours après la naissance : le n°27 par ulcères de l’estomac probablement dus à l’hémorraghie : par conséquent la rupture est indirectement cause de la mort dans ce cas. Les n°11 et 28 moururent avant l’accouchement, mais chez le n°11 la rupture était assez grave ; enfin le n°13 était débile et mourut 6 heures après la naissance.

Dix enfants (n°1,2,3,8,12,14,15,18,20,23) naquirent par extraction en présentation du siège (ou après version). Dans 8 cas (n°2,3,8,12,15,20,22,23), la rupture était assez grave ; mais dans 5 cas seulement (n°2,12,20,22,23), elle a causé la mort : dans le cas 22 on dut appliquer le forceps sur la tête dernière, grande rupture ; dans les autres 3 cas (n°3,8,15) les enfants étaient morts avant l’accouchement. Dans les n° 2,12,23 les enfants étaient petits ; le quatrième, n°20, pesant 3.20 grammes naquit après manœuvre de Prague et montrait une rupture énorme (fig.10).

 

Fig.11 (tableau n°7) : Rupture étendue de la faux (voir fig.7).

 

Dans 8 cas il y eut application de forceps (n°5,7,9,17,19,21,25,26), et, dans tous ces cas, les ruptures furent graves (sauf dans le cas n°19). Dans le cas n°9 et 17, la rupture n’a pas causé la mort, parce que les enfants étaient morts avec l’accouchement : mais dans tous les autres cas, il est bien vraisemblable que c’est l’hémorraghie qui a tué l’enfant.

Dans toutes ces observations, sauf le n°25 où l’on essayait un nouveau modèle de forceps et où il y avait une forte résistance des parties molles, il s’agit d’application de forceps très difficiles* : il était impossible d’obtenir une bonne prise, même quand on appliquait le forceps dans un diamètre oblique au bassin.

On sait, d’après ce que nous avons dit, que c’est spécialement la compression d’arrière en avant qui provoque la tension dans la dure-mère et les ruptures.

Pendant le temps que durèrent nos recherches, on a fait en 66 extractions par forceps, et parmi ces 66 nous avons observé 20 cas où nous n’avions pas une bonne prise.

Dans 12 cas l’extraction fut néanmoins assez facile et nous n’avons pas vu de rupture. Mais dans 8 cas où nous avons trouvé des ruptures après le forceps il s’agissait de mauvaises prises et d’extractions difficiles ; c’est-à-dire que parmi 20 mauvaises prises, nous avons 8 ruptures graves, tandis que parmi 46 bonnes prises nous n’avons eu aucune rupture.

* Le forceps ordinairement employé est celui de Tarnier.

 

Fig.12 (tableau n°10) : Rupture du sinus longitudinal supérieur (+). Insertion de la faux (grosse hémorragie).

 

Ces faits confirment la vieille doctrine qu’il est d’une importance énorme d’obtenir une bonne prise, et que la mauvaise prise, spécialement d’avant en arrière, est très dangereuse.

 

On voit par le tableau ci-après que les ruptures sont plus fréquentes après l’extraction par les pieds ou par le siège qu’après le forceps. On peut trouver peut-être l’explication dans ce fait que la tête aura plus de place pour une prolongation dans son diamètre mento-occipitale, quand elle vient dernière (extraction), que quand elle vient première (forceps) : la tente du cerveau est, par suite, plus facilement et plus fortement tendue dans le premier cas que dans le second.

 

Tableau : Vingt-huit cas de ruptures méningées.

 

Il faut encore ajouter que, dans les cas où nous trouvons des ruptures après des accouchements spontanés, il s’agit toujours ou d’enfants petits, nés longtemps avant terme* ou d’enfants macérés ou mort quelques temps avant la délivrance ; mais quand les ruptures se trouvent chez de grands enfants (hors de la dernière catégorie), nous avons toujours affaire à des accouchements artificiels et laborieux, exception faite pour les ruptures petites et insignifiantes (voir tableau). Ces faits permettent de conclure que, souvent la tête des enfants petits ne supporte même pas la compression à laquelle l’accouchement spontané les expose, tandis que la tête des enfants gros exige une compression plus forte pour qu’une rupture considérable soit provoquée.

* Après la fin de nos recherches, l’un de nous a eu l’occasion d’observer le cas suivant : Il s’agit d’un enfant né par césarienne abdominale ; lorsque le menton et la bouche étaient déjà hors de la plaie de l’utérus, celle-ci se contracta, et l’orifice césarien comprima pendant quelques secondes la tête de l’enfant. L’utérus se détendit bientôt et la tête sortie facilement. L’enfant petit (2.150 grammes), mais bien portant, mourut 10 heures après la naissance ; cause du décès : rupture double et complète de la tente avec hémorraghie abondante.

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