In Revue Française de Gynécologie et d’Obstétrique. Edition L’EXPANSION SCIENTIFIQUE FRANCAISE.

On ne peut nier que l’étude des causes de la naissance des mort-nées ou du décès des petits enfants peu après la naissance n’a pas obtenu jusqu’à ces derniers temps l’attention méritée.

L’autopsie – moyen indispensable pour élucider les causes de la mort- était loin d’être toujours pratiquée. Les diagnostics cliniques ordinairement posés, comme asphyxie, faiblesse congénitale et autres, présentaient une certaine routine, ne permettant presque pas d’objections. Cependant, ces dernières années, pour éclaircir les causes de la mort des nouveau-nés, se développe une énorme littérature, surtout européenne et américaine. Les auteurs contemporains exigent l’étude de chaque cas de mort du nouveau-né pendant ou bientôt après les couches au point de vue non seulement clinique, mais aussi anatomo-pathologique.

Ainsi l’américain MAC-DOWELL affirme que l’autopsie seule peut trouver la véritable cause de la mort car il n’existe point une seule cause. Schaefer parle dans le même sens. HEIDLER dit qu’on a pas le droit de poser le diagnostic d’asphyxie, comme on le fait volontiers, sans autopsie du nouveau-né mort. En général le terme d’asphyxie avec un sens diagnostic commence à être nié. La majorité des observateurs la considèrent comme un simple symptôme.

PH SCHWARTZ et d’autres disant que malgré le diagnostic posé d’asphyxie on trouve à l’autopsie tout à fait autre chose.

Il est une cause de la mort des nouveau-nés et de la mort apparente sur laquelle l’attention fut jusqu’à présent peu attirée. Ce sont les lésions traumatiques du crâne pendant les couches. La compression de l’encéphale présente un moment excessivement important pouvant provoquer un état très grave chez le fœtus, qui, d’après SEITZ, n’a pas été suffisamment pris en considération. Ce d défaut d’attention pour la question traitée parait être au premier abord plus qu’étrange. En somme, dans la majorité des cas, le fœtus se présente par la tête et celle-ci doit subir un traumatisme prolongé et considérable pendant son trajet à travers le bassin et les parties molles génitales. Les vaisseaux du nouveau-né, particulièrement le prématuré, sont assez friables et se rompent facilement. Son système nerveux central est d’autant plus délicatement construit et excessivement vulnérable. Par conséquent, il est bien naturel de rencontrer des lésions de la tête, plus ou moins marquées, presque après chaque accouchement. Effectivement la bosse sérosanguine, nommée aussi caput succedanum, se rencontre à peu près dans toutes les présentations du sommet. Cependant cette tumeur est formée par un épanchement séro-sanguin dans les téguments de la tête. Des épanchements sanguins des téguments du crâne, le céphalhématome, ne se rencontrent pas déjà si rarement. Par analogie, on aurait du penser aussi au traumatisme interne de la tête, ainsi qu’au traumatisme du contenu de la cavité crânienne.

Néanmoins, jusqu’à présent cette possibilité n’a nullement attiré l’attention. D’un coté on pensait que les os de la tête possèdent dans leu union une grande mobilité, ce qui crée la plasticité de la tête et évite le traumatisme. D’un autre côté, la compression de l’encéphale ne doit provoquer aucune lésion, vu la possibilité de l’écoulement du liquide dans le canal rachidien, en diminuant ainsi le volume du crâne. Mais toutes ces considérations se basaient pour la plupart sur des conclusions théoriques.

Lorsqu’on commença à consacrer plus d’attention à la question du traumatisme obstétrical, en améliorant la technique des autopsies du crâne, alors aussi les lésions traumatiques en général et les hémorragies de l’encéphale commencèrent à paraitre plus souvent.

MAC-DOWELL et HUGH trouvèrent sur leur matériel de coupes 14% d’hémorragies intracrâniennes ; WEYHE, sur 959 autopsies, 12%, et plusieurs d’entre elles présentent des hémorragies considérables ; SCHAEFER, sur 680 sections de nouveau-nés, constata 20.5% d’hémorragies intracrâniennes. HOLLAND compte leur fréquence, d’après la littérature anglaise, de 21 à 55%.

Partisan connu de la théorie traumatique dans la genèse de la mortalité des enfants, Ph Schwartz, dans ses études histologiques détaillées, trouve les résultats des lésions de l’encéphale dans près de 95% de tous les cadavres étudiés. Les auteurs américains insistent presque tous sur le fait que les hémorragies intracrâniennes se rencontrent beaucoup plus souvent chez le nouveau-né qu’on ne le pensait jusqu’à présent. Mentionnons les noms de SCHARPE WILLIAM, MAC LAIRE, CUSHING, BRADY. Ce dernier souligne que la moitié des nouveau-nés morts peu après la naissance succomba à des hémorragies intracrâniennes. BERBERICH et WEICHERS, en se basant sur les nouveaux procédés d’examen, arrivent à la conclusion que les lésions traumatiques du crâne jouent un grand rôle dans la pathogénie de la mort des nouveau-nés.

Cependant il y a d’autres auteurs qui proposent de ne pas apprécier outre mesure la signification des lésions traumatiques des têtes des nouveau-nés ou la nient complètement. Il faut compter dans cette catégorie le professeur LASCHKE, son assistant GÜNTHER, FRIST, LAUDE et d’autres. Mais ces auteurs forment la minorité.

L’immense difficulté et parfois même l’impossibilité d’élucider la cause de la mortalité des nouveau-nés, en nous basant seulement sur les données cliniques, nous trouble toujours. Le diagnostic d’asphyxie, dans le sens qu’on lui attribue jusqu’à présent, nous paraissant particulièrement peu satisfaisant ; il fallait encore prouver que le nouveau-né a succombé dans le sein de sa mère par manque d’oxygène ou d’une autre raison quelconque – troubles de circulation dans le cordon ombilical, aspiration des masses amniotiques, etc. L’autopsie seule peut le vérifier. Néanmoins l’étude du traumatisme obstétrical développée à présent et citée plus haut, avec toute une série de symptômes cliniques, démontrent que le traumatisme crânien doit occuper une place considérable dans la pathogénie de la mort et des maladies des premiers jours des nouveau-nés.

Sur la proposition du professeur N-W.MARKOFF, nous avons pris pour règle de surveiller soigneusement les nouveau-nés pendant leur séjour à la Clinique obstétricale et d’étudier avec tous les détails possibles les causes de chaque décès.

Tous les cadavres ont été sectionnés avec les plus grands détails, les organes ont été soumis non seulement à l’examen macroscopique, mais aussi à l’examen microscopique. Nous avons fait en tout l’autopsie de 86 cadavres de nouveau-nés morts avant ou peu après leur naissance. Les résultat de nos observations, citées un peu plus bas, confirment complètement l’idée que nous avons énoncée plus haut. Ils ont démontré que l’idée d’asphyxie, dans le sens du mot accepté jusqu’à présent, a besoin d’être vérifiée et que les lésions crâniennes pendant les couches jouent un rôle considérable dans la pathogénie de la mort du nouveau-né.

Les auteurs modernes divisent les lésions du cerveau en deux groupes : avec hémorragies et sans hémorragies. A vrai dire, trouver l’hémorragie et principalement indiquer sa provenance, en ouvrant le crâne, n’est pas toujours une affaire facile. Dans la technique ordinaire de l’autopsie, le cerveau du nouveau-né est assez mou, et il n’est pas toujours possible de dire quelque chose de précis en examinant un pareil cerveau extrait du crâne. Pour durcir l’encéphale, en vue de l’autopsie, on peut appliquer deux procédés différents. D’une part on peux travailler avec des préparations congelées, dont l’application nous a paru incommode. On peut aussi durcie le cerveau au moyen de formaline, et ici encore se présente deux procédés possibles. Par l’injection de formaline à travers les vaisseaux, comme par exemple à travers l’artère carotidienne, on durcit le cerveau dans la conservation ordinaire des cadavres. On peut aussi durcir l’encéphale directement, en plongeant la tête dans une solution de formaline et ouvrant le crâne peu à peu dans le cours de plusieurs jours. En ouvrant le crâne d’un cadavre durcit complètement, il est indispensable d’observer encore la précaution suivante : il faut ouvrir le crâne le long des sutures, particulièrement le long de la suture sagittale très soigneusement, afin d’éviter les lésions des sinus et de ne pas occasionner une explication fausse de la présence de sang.

Vu le grand intérêt qu’on porte aux épanchements sanguins dans le crâne du nouveau-né et la fréquence relative de leur présence dans le cerveau, on a établi déjà une classification spéciale de ces affections. Ainsi Seitz indique que les hémorragies intracrâniennes sont le plus souvent subdurales ; selon ses observations l’hémorragie a très rarement lieu dans la substance cérébrale. Leclerq et Paput n’ont constaté qu’une hémorragie dans la substance cérébrales sur 14 hémorragies intracrâniennes. Seitz différencie des hémorragies de trois types :

1. L’hémorragie du sinus longitudinal ou d’une des veines qui s’y jettent : elle se localise au-dessus de l’hémisphère correspondant ; le sang ne parait pas sous le tentorium cerebelli.
2. L’hémorragie avec la rupture du sinus transverse et rectal ; la masse principale du sang se manifeste dans ces cas sous le tentorium cerebelli; le sang s’épanche souvent à travers le cervelet au-dessus du cerveau oblong.
3. L’hémorragie rare dans les ventricules, d’où le sang peut pénétrer dans le cerveau oblong.

Beneke, qui, un des premiers de notre siècle (1910), attira l’attention sur les hémorragies cérébrales des nouveau-nés, considère dans la majorité des cas comme leur cause de rupture du tentorium cerebelli. Cette dernière est occasionnée, selon lui, par la compression du crâne dans la direction d’une tempe à l’autre comme nous l’avons cité plus haut.

Seitz et ses adeptes divisent les hémorragies intracrâniennes en supra-tentorielles et infra-tentorielles.

Toute une série d’auteurs, comme Pott, Bentheim, A.Mayer et d’autres ne partagent pas cette division, que la rupture du tentorium rend illusoire. On observe rarement des ruptures tentorielles. Kennedy, Holland (d’Edimbourg) supposent que l’hémorragie avec la rupture du tentorium ne provient pas de lui, mais des veines friables déchirées de l’encéphale et du cervelet de la région des veines Galleni magnae.

Brouson Crother (de Boston) voit la cause de la mort des nouveau-nés dabs les couches laborieuses avec présentation du sommet ou des fesses, dans les troubles de l’équilibre entre les différentes parties du cerveau. Dans les conditions normales le cerveau oblong est protégé par le tentorium. Avec la configuration de la tête se tend l’angle du tentorium avec la veine Galleni magna près de son embouchure dans le sinus droit qui se courbe et s’étire. Dans les conditions correspondantes la stase et l’épanchement sanguin sont possibles.

Comme nous le verrons plus bas, nous avons constaté, à l’autopsie des crânes des nouveau-nés, des hémorragies dans 20 cas.

Il faut remarquer que, pour des raisons de technique, nos autopsies dans la majorité des cas se produisaient sur des crânes non durcis.

Ainsi souvent le point où l’hémorragie s’était produite était impossible à préciser. Néanmoins on parvenait à déterminer le plus souvent la localisation de l’hémorragie. Deux fois seulement nous avons trouvé macroscopiquement l’hémorragie dans la substance cérébrale, ce qui correspond aux observations des autres auteurs dans le sens d’une rareté relative de cette hémorragie.

Nous avons observé le plus souvent des hémorragies au-dessus de la partie occipitale du cerveau, se répandant fréquemment dans la direction de la base de l’encéphale. On a rarement trouvé une hémorragie isolée au-dessus d’une partie pariétale du cerveau, et le plus souvent dans nos 8 cas on a constaté qu’elle portait sur les deux os pariétaux en même temps. Nous n’avons pas pu constater une seule fois un fait de rupture du tentorium cerebelli.

La cause de la mort des nouveau-nés peut être en rapport évident avec les données cliniques.

Mais l’hémorragie ne se manifeste pas toujours macroscopiquement. même avec la technique de l’autopsie la plus soignée, tandis que les données cliniques pendant la vie peuvent attirer l’attention sur des lésions traumatiques. D’autre part, l’autopsie peut ne donner aussi aucune base pour expliquer la cause du décès. Toutes ces circonstances ont forcé plusieurs observateurs à examiner dans ces cas le cerveau microscopiquement. Une gradation du traumatisme de la substance cérébrale chez le nouveau-né est même établie. Les lésions peuvent être principalement précisées au moyen du microscope.

Selon WAITZ, on peut distinguer trois formes :

1. Forme légère: dilatation des vaisseaux avec ou sans sortie du sang ; peu ou pas d’œdème.
2. Forme moyenne : dilatation des vaisseaux, œdème gris albumineux, avec ou sans hémorragie microscopique.
3. Forme grave : dilatation des vaisseaux, œdème et hémorragie visible macroscopiquement.

Ph SCHWARTZ indique que l’épaississement du tissu du système nerveux présente la forme la plus légère de la lésion. SCHWARTZ considère comme une des particularités caractéristiques du traumatisme du système nerveux l’accumulation de minimes gouttelettes de graisse dans les cellules glioses en forme de groupes (Fettkörperchenzellherden). Ses observations et celles de ses assistants démontrent que dans le tissu nerveux normal on ne constate point ces agglomérations et que c’est un phénomène pathologique.

OSCHOFF, FRAENKEL, ne partagent pas cette opinion et supposent que ces dépôts de graisse peuvent prendre place à l’état normal et sont caractéristiques de la myélogenèse.

Nos observations microscopiques en cas de mort à cause de lésions cérébrales montrent la prédomination de deux des formes de WAITZ, la moyenne et la grave.

Quelles causes donc favorisent le plus grand traumatisme du cerveau du nouveau-né et donnent naissance aux hémorragies intracrâniennes ?

La réponse à cette question a été donnée un peu plus haut ; chaque accouchement peut léser considérablement la partie présentée (dans la majorité des cas, la tête) pendant l’accouchement à travers les voies génitales normales, et l’issue peut être toujours fatale pour le nouveau-né.

A présent on rencontre dans la littérature, moins rarement qu’on ne pouvait croire, la description de couches complètement normales (normales dans le sens de trois composés : le caractère du travail, le bassin et les parties molles de la mère, le volume et le terme du fœtus), où néanmoins on signale la présence d’hémorragies intracrâniennes. (ANDÉRODIAS, RHENTER, notre cas).

Tout de même, avec la présentation du sommet, le résultat de l’accouchement est la plupart du temps favorable, ce qui s’explique ordinairement par les dimensions conformes de la tête et du bassin.

A présent, plusieurs auteurs indiquent que la tension de la faux cérébrale et du tentorium cerebelli est ici la moindre, et par conséquent la menace pour la vie du fœtus est ici aussi minime . Toutes les présentations défléchies de la tête modifient la tension des méninges et de leurs dérivés, en augmentant le danger pour le fœtus (POLLAK et REUSSNER).

Plusieurs auteurs expliquent aussi d’une autre manière la signification d’un accouchement de longue durée. On le considérait comme particulièrement dangereux après la perte des eaux, principalement à cause des troubles de l’échange placentaire des gaz. A présent, après l’indication de SEITZ, beaucoup d’auteurs attribuent une signification importante au Minderdruck, c’est-à-dire à la variation de la pression qu’éprouve le pôle de la tête sortant de l’embouchure de l’utérus (la pression atmosphérique), en comparaison avec l’autre partie du fœtus (la pression intra-utérine). C’est ainsi que peut se produire la stase des vaisseaux avec des hémorragies.

Actuellement ce point de vue est partagé par STERN, Ph. SCHWARTZ et PAISZ. Si le traumatisme joue un rôle si considérable dans les couches spontanées, il est bien naturel qu’on puisse attendre des complications beaucoup plus sérieuses dans les accouchements artificiels.

Le forceps, particulièrement le forceps élevé au détroit supérieur, donne un pourcentage considérable de lésions obstétricales (RHENTER, EPARVIER, SCHIEFER, ERDMANN et WING).

Les accouchements en présentation des fesses et des pieds, spontanés ou artificiels, donnent encore plus de complications pour le fœtus, selon plusieurs auteurs.

Ordinairement on expliquait le haut pourcentage de mortalité principalement par le fait que la tête dernière presse le cordon ombilical contre les parois du bassin, trouble la circulation placentaire et occasionne l’asphyxie du fœtus. A présent on insiste sur la tension des méninges et des vaisseaux qui y sont insérés, sur les lésions fréquentes de la partie cérébrale de la colonne vertébrale et du cerveau oblong (RHENTER, HOLLAND,POLLAK et RHEUSSNER). Ce phénomène augmente encore suivant le personnel qui pratique l’accouchement : de peur de recevoir un fœtus mort, on se dépêche, tirant en par l’extrémité inférieure du corps, et l’on provoque ainsi des lésions (PIERSON).

Dans les présentations des fesses et des pieds on observe le plus souvent la rupture du sinus transverse. Dans les cas de présentations fessières, nous trouvons souvent des hémorragies au niveau du sinus transverse.

La question de la signification de l’asphyxie en qualité d’agent pathogène pour l’hémorragie cérébrale est très discutable dans la littérature. HEIDLER, SCHWARTZ nient complètement ce phénomène ; d’autres (HENKEL, ZANGEMEISTER) signalent que l’hémorragie apparaît souvent avec l’asphyxie. POECK lie les lésions traumatiques à l’asphyxie. D’après son avis, les troubles de circulation provoquent l’asphyxie, et comme résultat de cette dernière prend naissance l’hémorragie intracrânienne.

Ce fait est pourtant contesté par quelques auteurs. Ainsi FORD (de l’hôpital de Hopkins) provoqua expérimentalement l’asphyxie chez des chats adultes et des chatons et ne put constater aucune lésion cérébrale.

Nos observations personnelles, en nous basant principalement sur les autopsies des nouveau-nés, montrent que l’asphyxie proprement dite ne peut être comptée comme cause de mort du fœtus que dans un nombre de cas très restreint. Peut-être l’asphyxie provoque-t-elle des conditions favorables pour le développement des hémorragies intracrâniennes.

Les conditions pathogéniques des lésions crâniennes du fœtus sont présentées non seulement par le bassin de la mère, l’état de ses parties molles, les dimensions de la tête du nouveau-né et le degré de son ossification.

Le fait est aussi dans les particularités héréditaires, dans le type constitutionnel du fœtus et de ses maladies. Ces circonstances ont attiré encore l’attention d’HUTINEL.

Ces dernières années la littérature commence à y porter de plus en plus d’intérêt. Signalons ici le travail de PIGEAUD, de la Clinique du professeur VORON à Lyon. Ici, l’auteur, en se basant sur ses données, considère l’infection chronique et l’intoxication comme responsables des hémorragies crâniennes. Toute une série d’observateurs décrivent la diathèse hémorragique du nouveau-né quand les hémorragies s’observent pendant les accouchements les plus normaux, non seulement dans la cavité crânienne, mais dans beaucoup d’organes internes. BEVERIDGE rapporte une série de 24 cas avec hémorragies, dont trois seulement pouvaient être attribuées au traumatisme obstétrical (deux forceps et une extraction par l’extrémité fessière). FOOTE décrit la diathèse hémorragique avec plus de détails. Il a trouvé que chez ces enfants la quantité de thrombine baisse dans le sang. En se basant sur ses observations, cet auteur distingue deux types d’hémorragies intracrâniennes :

1. un rapide, résultat du traumatisme ;
2. l’autre lent, dont les symptômes apparaissent (48-72 heures) et s’accroissent peu à peu graduellement en vue de la tendance à l’hémorragie (effet de diathèse).

En prenant en considération l’énoncé ci-dessus, on comprend facilement la cause obscure de la mort du fœtus, non seulement pendant les couches spontanées, quand le fœtus doit supporter des lésions importantes, mais aussi pendant l’opération césarienne. Les cas d’hémorragies intracrâniennes chez les nouveau-nés après l’opération césarienne ont été décrits ce dernier temps bien des fois (ANDÉRODIAS, KUSTNER). Nous y ajoutons encore notre cas cité plus bas.

J’aimerais bien insister ici sur un détail. C’est un fait bien connu à présent que la section transpéritonéale basse et la section cervicale sont de plus en plus en vogue et remplacent l’opération classique.

La raison en est que les nouvelles modifications donnent de meilleurs résultats immédiats et éloignés. Voilà pour la mère. Quant au fœtus, pendant l’opération classique, dans les présentations du sommet, en tirant légèrement par les pieds, son extraction se fait en 1 à 2 minutes littéralement, et il présente un traumatisme minimum.

Dans les nouvelles modifications, particulièrement quand le chirurgien est entraîné aux petites incisions, l’extraction du fœtus n’est pas une affaire aussi rapide, et avec le forceps elle devient traumatisante. Nous ne voulons pas dire que les nouvelles modifications de la section césarienne doivent être blâmées et exigent le retour aux anciens procédés. Nous voulons seulement signaler, quant aux intérêts du fœtus, que comparativement les nouvelles modifications le traumatisent plus que la section césarienne classique.

Résultats de nos recherches

Sur 80 autopsies de cadavres de nouveau-nés, nous avons recueilli les données suivantes. Il y a eu 51 garçons et 29 filles, dont 43 nés à terme, et 37 avant terme. En ouvrant les crânes fœtaux, dans les conditions ci-dessus citées, nous avons constaté macroscopiquement 20 hémorragies, plus ou moins considérables par leur étendue. Par conséquent, nous avons trouvé, en comparaison avec d’autres statistiques, un assez grand pourcentage d’hémorragies intracrâniennes, exactement 25 %.

Des résultats peu nets ont été observés 6 fois. Dans les 54 autres cas, on ne parvient pas à trouver macroscopiquement des hémorragies intracrâniennes. Les hémorragies des 20 cas cités étaient de telles dimensions qu’on doit leur attribuer l’unique cause de la mort du foetus.

Chez les enfants avant terme, les hémorragies furent trouvées 9 fois, chez les enfants à terme, 11 fois.

Le pourcentage des hémorragies intracrâniennes est donc très considérable. On considère les prématurés comme particulièrement prédisposés aux hémorragies. Leurs vaisseaux, grâce à la friabilité de leur structure, se rompent facilement, et les os ont une extrême mobilité.

On pourrait admettre le contraire, en prenant en considération le rapport entre la grandeur de la tête et les dimensions du bassin ; un tel fœtus devrait passer plus vite à travers le cercle osseux, et par conséquent le pourcentage des hémorragies intracrâniennes chez les enfants nés avant terme devrait être moindre.

Les hémorragies intracrâniennes se sont manifestées dans les cas suivants :

1. 1 cas d’éclampsie de la mère (foyers d’hémorragies multiples) ;
2. 1 cas de syphilis héréditaire, compliquée d’hémorragie ;
3. 2 cas d’infection puerpérale de la mère ;
4. 3 cas de couches compliquées, avec élévation de température et d’autres symptômes d’endométrite puerpérale ;
5. 1 fois chez une parturiente avec pneumonie (400) ;
6. 3 fois chez des prématurés, avec couches spontanées et présentation du sommet ;
7. 1 fois chez un né avant terme par voie césarienne ;
8. 2 fois en présence de couches spontanées avec présentation du sommet ;
9. 2 fois en présence de couches spontanées avec présentation des fesses (on fut obligé de porter secours au moyen de manipulations manuelles, en libérant les épaules et la tête) ;
10. 2 fois avec des couches laborieuses à terme (longue période d’expulsion ; disproportion entre la tête et le bassin) ;
11. 2 fois, après une longue période d’expulsion (circulaires multiples du cordon ombilical autour du cou du fœtus).

Nous devons ajouter que l’aspiration de liquide amniotique, des glaires et du sang, décrite théoriquement dans les examens soignés de nos autopsies, fut trouvée très rarement. Dans la majorité des cas il n’y avait aucun liquide dans les voies respiratoires, ou une quantité insignifiante. Par contre, on trouvait toujours des glaires dans l’œsophage et surtout dans l’estomac en grande quantité.

Les données de nos autopsies démontrent que la mort du nouveau-né par asphyxie pure se manifeste rarement. Au contraire, le traumatisme du cerveau avait une signification essentielle dans la pathogénie de la mort du fœtus. Les cas enregistrés dans les numéros 9, 10 et 11 le confirment.

Il paraît pourtant que le traumatisme n’est pas tout. Chez les nouveau-nés avant terme, le traumatisme doit être moindre, mais l’état des parois de leurs vaisseaux présente le lieu de moindre résistance et ils se déchirent, ce qui n’arrive pas dans les mêmes cas chez les nouveau-nés à terme. L’infection de la mère, surtout aiguë, a une grande importance. Elle a été observée chez nous 6 fois sur 20 cas d’hémorragies intracrâniennes, ce qui forme 30 %.

Nous ne pouvons partager l’opinion de PIGEAUD que la syphilis héréditaire occupe une des plus importantes places dans la pathogénie des hémorragies. En nous basant sur notre matériel concernant la pathogénie des hémorragies crâniennes chez le fœtus, la syphilis occupe un rôle des plus modestes.

Nos parturientes dont les enfants périssaient furent examinées avant tout au point de vue de la syphilis. Dans ce but on rassemblait soigneusement l’anamnèse, on pratiquait la réaction de WASSERMANN et dans quelques cas celles de MUTTERMILCH et de KANN.

Ensuite les mères furent examinées par un vénérologue. Dans deux cas seulement, sur nos 80 autopsies, fut manifestée une syphilis peu développée chez la mère : 1 ++, +++. R.W.

Chez le premier nouveau-né, on trouva une hémorragie intracrânienne, chez le second un résultat peu net. Dans aucun de nos cas avec hémorragie, on n’observa davantage cette néphrite de la mère, à laquelle PIGEAUD attribue la signification d’un fait pathogénique pour l’hémorragie. Il est incontestable que la diathèse hémorragique comporte une tendance aux hémorragies, comme nous en avons rencontré un cas dans notre clientèle. On avait affaire au second enfant (le premier vivant) de parents sains. La mère et le père furent examinés avec tous les détails possibles à la clinique et au laboratoire, et leur santé ne manifeste aucune déviation de l’état normal. Accouchement à terme d’une fille vivante. Le troisième jour, symptômes d’hémorragie interne. Le quatrième jour, mort. A l’autopsie, hémorragies multiples dans les organes internes.

Ainsi, en nous basant sur nos observations, il nous paraît qu’on peut tirer la conclusion suivante : Dans toute une série de cas le traumatisme obstétrical, suivi souvent par des hémorragies intracrâniennes, peut être considéré comme la cause principale de la mort du nouveau-né. On peut le constater sans aucun doute dans 6 cas sur nos 20 hémorragies intracrâniennes.

Dans les 14 autres cas on observa tantôt l’infection, l’intoxication ou bien la faiblesse constitutionnelle du nouveau-né (avant terme). Il faut supposer que, sous l’influence de ces moments, s’affaiblit considérablement la résistance des tissus des nouveau-nés. Chaque traumatisme, même insignifiant, dans le genre du passage normal, non prolongé, à travers le bassin, peut-être déjà fatal et provoquer dans le crâne le développement d’un processus pathologique grave. Il semble que dans ces cas la cause préexistait déjà et que les couches ne présentèrent que l’occasion de montrer l’incapacité du fœtus intracorporel de prouver son droit à l’existence extracorporelle.

L’exposé ci-dessus cité éclaircit la cause du décès du fœtus pendant ou peu après la naissance, en en indiquant les circonstances post factum, c ‘est-à-dire après la mort de l’enfant. Mais pour nous cliniciens, ce n’est qu’un côté de la question.

Nous nous intéressons également à la question de l’état de l’enfant pendant la vie, à l’art de diagnostiquer le traumatisme obstétrical pendant la vie et comme suite l’hémorragie intracrânienne. Il faut mentionner que plusieurs observateurs, particulièrement américains, ont analysé assez délicatement le diagnostic de cette affection et en ont décrit le tableau clinique.

BRADY, A. GORDON et HENSCHEN considèrent que le traumatisme obstétrical avec hémorragies peut paraître sous l’aspect de deux formes, supra et infra-tentorielle. Si pour la première forme sont caractéristiques les sutures et fontanelles bombées, les paralysies, les crampes, les cris, inquiétude et perte d’appétit ; pour la seconde, qui peut être exprimée faiblement, les symptômes sont : somnolence, apathie, cyanose, parfois raideur de la nuque, troubles de la respiration. Au moyen de nouvelles méthodes d’exploration on pratique non seulement la ponction lombaire, mais encore l’encéphalographie, la détermination du nystagmus des yeux, la réaction rotatoire de l’appareil vestibulaire, etc.

BERBERICH, WEICHERS et STERN ont eu la chance de diagnostiquer l’hémorragie intracrânienne et d’établir le diagnostic avec une précision plus ou moins grande. Certes, si on se trouve en présence de paralysies, de crampes, de fontanelles bombées et d’autres symptômes caractéristiques, il est peu probable que le diagnostic offre des difficultés. Malheureusement les symptômes sont souvent faiblement marqués. Pour faciliter le diagnostic, beaucoup d’auteurs (SCHARF, M. DONALD, WOMACK et d’autres) conseillent de ponctionner dans chaque cas douteux le canal rachidien et de juger d’après le liquide de la présence ou de l’absence de l’hémorragie céphalo-rachidienne.

FOOTE, BRUCE, indiquent que chez les nouveau-nés, la ponction est un procédé d’une technique difficile, qui peut non seulement donner des échecs quant à la pénétration de l’aiguille dans le canal, mais aussi ne permet pas d’affirmer de façon certaine la provenance du sang. Nous aussi, en nous basant sur nos données, trouvons ce procédé pas toujours applicable chez les nouveau-nés à cause des considérations suivantes.

Notre Clinique obstétrico-gynécologique a une grande expérience à propos de la ponction rachidienne des adultes, car presque toutes les opérations sont pratiquées chez nous sous anesthésie lombaire. Quoique chez les adultes la pénétration dans le canal rachidien soit comparativement facile, pourtant nos médecins expérimentés rencontrent parfois des échecs dans la ponction lombaire : on ne peut pas pénétrer dans le canal et obtenir le liquide rachidien ; on peut pénétrer dans les plexus paravertébraux et procurer du sang. Notre expérience de la ponction du canal rachidien chez le nouveau-né est très restreinte, mais en comparaison avec la ponction chez l’adulte elle est beaucoup plus difficile.

Pour cette raison on peut s’attendre que même avec une certaine expérience le pourcentage d’échecs soit plus nombreux. Ensuite le sang extrait par la ponction ne peut pas être probant quant à sa provenance. Il est vrai que ROBERTS indique que dans la lésion locale le sang du liquide passe très vite et le liquide s’éclaircit, tandis que dans l’hémorragie cérébro-spinale le liquide de la ponction est régulièrement coloré, d’une couleur sanguinolente et ne s’éclaircit pas.

Nous pouvons citer ici toute une série de cas personnels de ponction lombaire de l’adulte où le liquide retiré était uniformément coloré d’une couleur sanguinolente. Malgré la durée de l’écoulement du liquide de l’aiguille il ne s’éclaircissait point, mais nous étions persuadés que le sang provenait d’une lésion locale, occasionnée par l’aiguille. Si on se représente théoriquement l’hémorragie supra-tentorielle n’importe où au-dessus de l’hémisphère cérébral, ce n’est point obligatoire que le liquide soit coloré. Enfin il y a des auteurs uniques, comme WAITZ, qui pensent que c’est très difficile de se procurer le liquide cérébro-spinal des nouveau-nés en général.

L’exposé ci-dessus place sans doute la valeur de la ponction lombaire pour définir l’hémorragie intracrânienne. Les auteurs modernes ne s’arrêtent point sur cette ponction. Les Américains de préférence conseillent de ponctionner en cas de nécessité le crâne non seulement à travers l’angle latéral de la .grande fontanelle, mais aussi la citerne cérébello-médulaire. C’est vrai qu’ils remarquent que la plus grande précaution est exigée, car l’aiguille se trouve ici près du cerveau oblong. Nous ne pensons pas qu’il y ait beaucoup d’amateurs pour suivre le conseil de BRADY et d’autres. Il est difficile de garantir que l’aiguille, dans la voie vers la citerne cérébello-médulaire, ne touche les centres vitaux importants du cerveau oblong, en provoquant une mort subite.

En passant au traitement des lésions intracrâniennes, il faut remarquer qu’on appliqua ordinairement des révulsifs à la nuque. Ces derniers temps, avec le développement de nos connaissances dans la question traitée, on tente d’appliquer le plus possible le traitement symptomatique. Aussi, avec le développement de l’étude de la diathèse hémorragique du nouveau-né, beaucoup d’auteurs, paraît-il, tâchent avec succès de renforcer la coagulation du sang. On propose dans ce but d’injecter au nouveau-né sous la peau ou dans la cavité abdominale le sang des parents (FOOTE) ou un sérum spécial (DEVÉ).

Plusieurs conseillent d’introduire dans l’espace sous-arachnoïdien du sérum de cheval normal et sous la peau de la gélatine (VELASCO BLANCO). Beaucoup tiennent à la tendance chirurgicale. Ils considèrent que la ponction lombaire est non seulement un procédé diagnostique, mais aussi une méthode thérapeutique. Comme dans les lésions du système cérébro-spinal, la pression y monte ; en retirant, s’il le faut, une partie du liquide, on améliore l’état général de l’enfant et on contribue à la résorption de l’hémorragie (SCHARPE, BRUCK). Mais les médecins ne s’arrêtent pas là. Si la ponction lombaire ne réussit pas, ils conseillent de procéder à la ponction de la grande fontanelle ou à la ponction de la citerne cérébello-médulaire.

BRADY, CUSHING, dans les cas graves, ne s’arrêtent pas devant l’ouverture du crâne, où ils arrêtent l’hémorragie chirurgicalement. Ces auteurs eurent la chance de sauver des cas complètement désespérés. Mais si la marche des lésions obstétricales du nouveau-né est si grave, une idée surgit : ne peut-on pas élaborer quelques mesures prophylactiques ? Peut-être pourrait-on réduire la gravité de cette complication des nouveau-nés.

La voie que nous devons choisir, selon notre point de vue, mène à suivre les observations soignées et continuelles de chaque femme enceinte. Les maladies constatées (tuberculose, néphrite, syphilis et autres) doivent être traitées énergiquement, non seulement parce que ces maladies sont dangereuses pour la femme, mais également pour le fœtus. Ensuite il faut s’abstenir des opérations graves avec un haut pourcentage de mortalité pour les enfants, comme par exemple l’application du forceps au détroit supérieur, la version podalique pénible avec extraction, etc. La disproportion entre la tête et le bassin, particulièrement avec l’insuccès des couches antérieures, exige la solution de la question des couches présentes : comment les mener, par le vagin, en expectation, ou par l’abdomen, chirurgicalement ?

Ce n’est pas en vain que la direction de l’obstétrique moderne et non seulement de l’obstétrique, mais de la pédiatrie, de l’eugénique et d’autres disciplines exige de l’accoucheur une plus grande activité dans les intérêts de l’enfant.

Le motif principal en est que les anciennes opérations obstétricales et l’expectation conservatrice dans beaucoup de cas sont fatales pour le nouveau-né. Il faut renoncer aux essais de presser la tête dans le bassin, proposés par HOFMEIER.

D’autre part, quand on confie le travail aux sage-femmes, on leur a bien enseigné les règles générales et on n’est pas toujours entré dans les détails. Le pourcentage considérable de ruptures de la tente vulvaire pendant les couches n’est pas désirable pour le personnel qui fait les accouchements ; il désire diminuer la quantité de ruptures. Dans ce but on retarde la sortie de la tête et pendant les poussées on la retient littéralement. De peur que la tête ne fasse une déflexion prématurée, on commence à la presser et à la fléchir quand il n’y a aucune nécessité réelle à ces procédés. Si on prend en considération la signification des lésions naturelles et si la sage-femme et même le médecin s’opposent avec toute leur force à la sortie du fœtus, il devient tout à fait compréhensible que le fœtus naisse avec des symptômes d’asphyxie et même des lésions considérables de la tête. Si l’on cesse d’arrêter indéfiniment la tête à la vulve de peur de rupture, si l’on pratique l’incision préventivement (épisiotomie ou périnéotomie), il faut espérer qu’on sauvera des vies d’enfants.

Pour conclure, il faut dire quelques mots sur l’avenir des enfants nés avec des symptômes de lésions crâniennes et partiellement avec des hémorragies. On sait que les neuropathologues, en exposant la pathogénie des maladies du système nerveux central, attirent principalement leur attention sur l’hérédité et les particularités constitutionnelles de l’organisme.

Les obstétriciens doivent tâcher de prendre contact avec les neuropathologues et d’élucider le lien possible entre les lésions subies par le crâne du nouveau-né pendant l’acte de l’accouchement et les maladies nerveuses ultérieures.

La labilité psychique, l’épilepsie jacksonienne peuvent exister, d’après GORDON, comme résultat des lésions obstétricales.

Les observations s’accumulent dans la littérature. A présent se distinguent deux courants. Les uns comptent que l’idiotie, l’épilepsie, les paralysies, spinales spastiques peuvent se produire comme résultat des lésions obstétricales du crâne (LITTLE, GORDON, DOAZAN et d’autres). Le second courant nie cette position (HAMES,ANER, CAMERON). La question est encore à l’étude. Les neuropathologues et les obstétriciens devront étudier ensemble ce domaine intéressant et peu élucidé.

En nous basant sur nos observations et l’étude de la littérature, nous formulons les conclusions suivantes :

1. Chaque cas de naissance d’un nouveau-né mort avant ou peu après la naissance doit être étudié au point de vue non seulement clinique, mais aussi anatomo-pathologique, pour élucider les causes de la mort ;
2. Jusqu’à présent on n’attachait pas assez d’attention au traumatisme obstétrical du crâne et particulièrement à ses hémorragies; ces dernières constituent souvent la cause de la mort des nouveau-nés pendant et peu après l’accouchement ;
3. A l’autopsie des nouveau-nés, les auteurs étrangers ont trouvé les hémorragies intracrâniennes dans 15, 20 et plus pourcent ; nos observations donnent 25 % d’hémorragies intracrâniennes sur le nombre général des cadavres examinés ;
4. L’hémorragie dans le crâne du nouveau-né se rencontre même dans les couches normales ; elle est d’autant plus observée pendant les opérations obstétricales (forceps, version podalique avec extraction) et l’accouchement prolongé, principalement par disproportion entre la tête et le bassin ;
5. Dans le traumatisme du crâne du nouveau-né jouent un rôle non seulement le bassin de la mère, l’état des parties molles, les dimensions de la tête du nouveau-né et le degré de son ossification ; il est incontestable que les maladies de la mère et les particularités constitutionnelles du nouveau-né ont une énorme importance ;

En étudiant soigneusement, sur un grand matériel clinique et anatomo-pathologique, chaque cas de mort des nouveau-nés pendant et peu après la naissance et en modifiant nos procédés obstétricaux, on réussira peut-être à élaborer des mesures prophylactiques pour abaisser dans l’avenir la mortalité des nouveau-nés.