Au cours des dernières années, le taux de césariennes a augmenté malgré les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de ne pas dépasser 10 à 15 %. Le but de cette revue de la littérature est de démontrer pourquoi le concept même de la limitation du taux de césarienne est devenu obsolète.

L’élévation du taux de césariennes est d’abord justifiée par l’évolution de la mortalité et la morbidité maternelle liée à la césarienne élective : les risques liés à la chirurgie ont diminué avec le temps et cela est particulièrement vrai pour la césarienne élective. De plus, en tenant compte du biais de comparaison lié à la confusion entre risque lié à la voie basse et celui lié à l’épreuve du travail, la mortalité et la morbidité maternelle globale ne sont pas augmentées par la césarienne élective.

En revanche, il existe 2 situations à risque particulièrement élevé : l’accouchement par extraction instrumentale et l’accouchement par césarienne en cours de travail.

Il existe également une association solide entre l’élévation du taux de césariennes et la diminution de la mortalité et de la morbidité périnatale, mais cet effet ne devient cliniquement signifiant qu’au prix d’une augmentation considérable de ce taux de césariennes : c’est le principe de prévention du « mort marginal ».

De nombreux articles ont été publiés rapportant les effets délétères de l’accouchement par voie basse sur le plancher pelvien : incontinence urinaire, prolapsus d’organe pelvien et surtout incontinence anale, situation particulièrement invalidante, pour laquelle les options thérapeutiques offrent peu d’espoir. Tous concluent à l’effet protecteur de la césarienne.

L’avènement du devoir d’information dans les situations à haut risque obstétrical comme l’utérus cicatriciel contribue également à l’augmentation globale du taux de césariennes par recrudescence des césariennes itératives. En effet, devant une alternative dont les choix exposent, de toutes façons, la patiente à des complications potentiellement graves (complications hémorragiques graves de la césarienne ou rupture utérine avec risque de mort néonatale), il est clair que les femmes vont probablement choisir le mode d’accouchement le plus sûr pour leur enfant et donc opter pour la césarienne. Enfin, la généralisation de ce devoir d’information des patientes sur les risques de l’épreuve du travail elle-même et de l’accouchement par voie basse est le premier pas vers l’avènement du « principe de préférence », qui consiste à donner une place importante au choix de la patiente elle-même dans le processus de décision, et donc à lui reconnaître le droit de réclamer une césarienne élective.

Au cours des dernières années, le taux de césariennes a augmenté dans plusieurs pays industrialisés [1-3] dont la France [4]. Par exemple, en Grande-Bretagne et en Écosse, le taux de césariennes est passé de 16 % en 1995 à 21,5 % en 2000 [3]. Cette inflation de césariennes est survenue malgré les recommandations de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) de ne pas dépasser 10 à 15 % [5].

S’appuyant sur ces recommandations ou sur leurs propres convictions personnelles, bon nombre d’obstétriciens considèrent que toute élévation du taux de césariennes au-delà de ce pourcentage relève d’indications abusives contribuant à majorer la morbidité maternelle, voire la morbidité néonatale. De plus, comme l’a récemment démontré la publication des résultats de l’essai randomisé Hannah et al. [6] sur le mode d’accouchement en cas de présentation du siège, toute nouvelle stratégie obstétricale privilégiant la césarienne élective plutôt que l’épreuve du travail réveille un débat démesurément passionné, comme si la raison d’être de l’obstétricien lui-même devenait menacée.

Pourtant, ces recommandations de l’OMS [5] ont été publiées en 1985 : les considérer comme encore valides, revient à admettre que les données obstétricales et sociologiques n’ont pas changé depuis 20 ans !

Sans même considérer l’évolution des facteurs sociologiques (notamment, la limitation du nombre des naissances, le vieillissement maternel, la demande d’informations éclairées et de participation des patientes à la décision obstétricale), l’analyse des données de la littérature les plus récentes, notamment celles publiées en 2003 (qui devrait guider nos bonnes pratiques), ne laisse aucun doute : le taux de césariennes doit augmenter.

Le but de cet article n’est pas d’analyser les raisons objectives de l’élévation du taux de césariennes dans les pays industrialisés depuis 20 ans, mais de démontrer pourquoi le concept même de la limitation du taux de césariennes est devenu obsolète, aussi obsolète que la médecine de conviction.

En effet, l’élévation du taux de césariennes est d’abord justifiée par les connaissances obstétricales les plus récentes sur l’évolution de la mortalité et la morbidité maternelle liée à la césarienne élective
ainsi que sur l’évolution de la mortalité et la morbidité maternelle et néonatale liée à l’épreuve du travail. De plus, cette élévation du taux de césariennes est également justifiée par le droit de la patiente de réclamer une césarienne élective si on reconnaît comme éthiquement indispensable, le devoir d’information et de consentement éclairé de la patiente sur les risques de l’épreuve du travail et de l’accouchement par voie basse.

ÉVOLUTION DE LA MORTALITÉ MATERNELLE LIÉE À LA CÉSARIENNE ÉLECTIVE

La mort maternelle, bien que de plus en plus rare dans des pays développés, reste le risque majeur. Les obstétriciens ont longtemps cru que la césarienne augmentait considérablement le risque de mort maternelle et il y a des nombreuses données pour soutenir cette croyance.

La mortalité induite par la césarienne a été estimé comme étant plusieurs fois celle associé à l’accouchement par voie basse [7, 9]. Aussi importantes que soient ces données, elles n’en restent pas moins d’interprétation très délicate. D’abord, souvent la césarienne élective n’a pas été clairement différenciée de la césarienne non élective [8, 9]. Ensuite, comme la mort maternelle est devenue maintenant un événement exceptionnel, les données utilisées pour regarder les tendances remontent fréquemment sur de très nombreuses années ; souvent suffisamment loin en arrière pour inclure des femmes qui ont reçu des soins selon des normes devenues obsolètes [7, 10]. De plus, dans des pays développés, les risques liés à la chirurgie ont diminué avec le temps et cela semble être particulièrement vrai pour la césarienne élective.

Les données de la Grande-Bretagne illustrent ce risque décroissant. De 1988 à 1990, les femmes accouchant par césarienne élective présentaient un risque relatif de mortalité plus de huit fois supérieur à celui des femmes ayant un accouchement par voie basse ; de 1994 à 1996, ce risque relatif était approximativement trois fois supérieur ; et de 1997 à 1999, il a encore diminué à un peu plus de 2 [11]. De plus, certaines morts attribuées aux césariennes électives auraient pu être évitées si une mise en travail spontanée compliquée n’avait pas précédé la césarienne ou si des urgences obstétricales aiguës avaient pu être prévenues par une césarienne plus précoce.

Dans l’enquête britannique la plus récente, une nouvelle classification des césariennes [12] a permis une évaluation des risques des femmes ayant une césarienne programmée. Ces femmes ont présenté, en fait, une mortalité inférieure à celles ayant eu un accouchement par voie basse, avec seulement une mort maternelle parmi 78 000 femmes ayant eu une césarienne programmée. De même, les données israéliennes récentes ont montré que la mortalité liée à la césarienne élective était inférieure à celle associée à l’accouchement par voie basse [13].

Enfin, toutes ces analyses comportent un biais méthodologique important lié à la confusion entre risque lié à la voie basse et celui lié à l’épreuve du travail : elles minimisent, en effet, les risques associés aux patientes n’ayant pas de césarienne programmée, puisqu’une femme qui choisit une épreuve du travail ne peut pas avoir la garantie d’un accouchement par voie basse. Or, si une femme nécessite finalement une césarienne en cours de travail, elle sera exposée à un risque relatif de mortalité environ 3 fois plus élevé qu’en cas de césarienne programmée.

ÉVOLUTION DE LA MORBIDITÉ MATERNELLE LIÉE À LA CÉSARIENNE ÉLECTIVE

La Nova Scotia Atlee Perinatal Database est une base de donnée qui recueille de façon exhaustive les issues de tous les accouchements d’enfants pesant plus de 500 g (et donc les données sur la morbidité et la mortalité maternelle et foetale) en Nouvelle Écosse depuis 1988. En utilisant cette base, Allen et al. [14] ont comparé la morbidité de la césarienne élective réalisée à terme à celle du travail spontané sur une cohorte de 18 435 patientes primipares, à bas risque obstétrical, ayant une grossesse unique, entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée et ayant accouché entre 1988 et 2001. Parmi cette population, 721 patientes ont eu une césarienne élective dont l’indication principale a été une présentation du siège (86 %). Il n’y a eu aucun cas de mort maternelle ni de transfert en réanimation.

La morbidité globale n’a pas été significativement différente parmi les patientes ayant eu une césarienne élective et celles ayant eu une épreuve du travail (7 % versus 8,4 % ; OR [IC 95 %] : 0,8 [0,6-1,1]) ; en cas de césarienne élective, la fièvre puerpérale a été plus fréquente (1,1 % versus 0,5 % ; OR [IC 95 %] : 2,2 [1,1- 4,5]) alors que l’hémorragie de la délivrance a été plus rare (3,8 versus 6,2 ; OR [IC 95 %] : 0,6 [0,4-0,9]) (tableau I).

L’analyse par sous-groupe montre une morbidité globale également similaire en cas de césarienne élective ou d’accouchement par voie basse spontanée (tableau II) ; seule la fièvre puerpérale a été plus fréquente en cas de césarienne élective (1,1 % versus 0,2 % ; OR [IC 95 %] : 5,4 [2,4-11,8]).

En revanche, l’accouchement par césarienne élective a présenté une morbidité globale significativement réduite en comparaison des accouchements par extraction instrumentale (7 % versus 12,9 % ; OR [IC 95 %] : 0,6 [0,4-0,7]) ou par césarienne en cours de travail (7 % versus 16,3 % ; OR [IC 95 %] : 0,4 [0,3-0,6]), du fait notamment d’un effet protecteur sur le risque d’hémorragie de la délivrance (tableaux III et IV).

         

Au total, cette étude illustre le biais de comparaison lié à la confusion entre risque lié à la voie basse et celui lié à l’épreuve du travail : la morbidité maternelle globale n’est pas augmentée par la césarienne élective. En revanche, il existe 2 situations à risque particulièrement élevé : l’accouchement par extraction instrumentale et l’accouchement par césarienne en cours de travail.

Ce constat devrait avoir des implications importantes dans nos stratégies obstétricales : toute situation pourvoyeuse d’un taux élevé de manoeuvres instrumentales ou de césariennes en cours de travail, comme la présentation du siège par exemple, devrait pousser les obstétriciens à convertir l’épreuve du travail en césarienne élective dans un souci de réduction de la morbidité maternelle.

ÉVOLUTION DE LA MORTALITÉ NÉONATALE EN FONCTION DU TAUX DE CÉSARIENNES

Après avoir examiné la relation entre les taux de césariennes et les mortalités maternelle et périnatale dans différents pays, l’OMS a conclu qu’il n’y avait aucun bénéfice supplémentaire au-delà d’un taux de césariennes de 10 à 15 %. Cependant, l’utilisation de taux bruts de mortalité périnatale peut masquer un éventuel bénéfice associé à la césarienne, dans la mesure où les principaux contributeurs à la mortalité périnatale sont les malformations létales et les enfants de faible poids de naissance. Or la mortalité périnatale liée à ces pathologies est peu susceptible d’être modifiée par la césarienne [15, 16]. Matthews et al. [17] ont donc examiné la relation entre le taux de césariennes et la mortalité périnatale parmi les enfants non malformés et pesant ≥ 2 500 g dans trois grandes maternités de Dublin (5000-9000 naissances par an dans chacune d’elles) au cours d’une période de 22 ans (de 1979 à 2000).

Chaque hôpital publie un rapport annuel qui est l’audit de son activité, indiquant notamment le taux global de césariennes, de déclenchements, d’enfants de petit poids de naissance ( ≥ 500 g et < 2 500 g), et
de mortalité périnatale. Durant la période d’étude, un total de 420 577 enfants pesant ≥ 2 500 g sont nés dans ces 3 trois hôpitaux. Il y a eu 1 291 (3,07 ‰) enfants morts non malformés et pesant ≥ 2 500 g.

Les auteurs ont montré une relation significative dans le temps entre l’élévation globale du taux de césariennes et la réduction de la mortalité périnatale (tableau V). En revanche, aucune relation significative n’a pas été retrouvée entre le taux de déclenchements et la mortalité périnatale.

Malgré des différences importantes portant sur les taux de césariennes des 3 hôpitaux pendant la durée de l’étude, l’analyse individuelle des données de chaque hôpital a également montré une baisse similaire de la mortalité avec l’augmentation du taux de césariennes : Plus le taux de césarienne s’est élevé, plus la mortalité périnatale a diminué (tableau V).

Cette différence dans la mortalité périnatale a persisté au cours de l’étude et était toujours présent pendant les 6 dernières années examinées (1995-2000).

Également, la comparaison des taux de césariennes et de la mortalité périnatale entre ces 3 hôpitaux retrouve la même relation significative (tableau V) : la maternité ayant le taux plus élevé de césariennes a présenté la mortalité périnatale la plus faible ; la maternité ayant le taux plus faible de césariennes a présenté la mortalité périnatale la plus élevée ; et la maternité ayant le taux intermédiaire de césariennes a présenté une mortalité périnatale intermédiaire.

Cette étude montre donc une association solide entre l’élévation du taux de césariennes et la diminution de la mortalité périnatale. Et surtout, elle démontre qu’une augmentation importante du taux de césariennes est nécessaire pour obtenir un bénéfice modeste sur la réduction de la mortalité périnatale de ces enfants : c’est le principe de prévention du « mort marginal ». Ainsi, par exemple, dans l’hôpital A, une augmentation de 61 % du taux de césariennes (passant de 14,4 % à 22,9 %) a été associée à une réduction de la mortalité périnatale de 42 %, soit, en valeur absolu, seulement 1 ‰ (de 2,4 ‰ à 1,43 ‰).

Sans aucun doute, les médecins et les patientes aspirent à obtenir le meilleur résultat périnatal possible avec des taux d’intervention les plus bas possibles. Cependant, la réduction la plus spectaculaire de la mortalité périnatale liée à l’élévation du taux de césariennes a été obtenue durant les années 70. Ce bénéfice a été tel qu’il faut désormais accepter une augmentation considérable de ce taux pour avoir un effet cliniquement signifiant.

Cette association démontrée entre l’élévation du taux de césariennes et la diminution de la mortalité périnatale restera valide tant que ne seront pas publiées des séries incluant des taux faibles de césariennes (< 15 %) et une mortalité périnatale < 1,5 ‰ parmi des enfants eutrophiques et non malformés.

ÉVOLUTION DE LA MORBIDITÉE NÉONATALE : LA SOUS-ESTIMATION HISTORIQUE DES RISQUES RELATIFS LIÉS À UN SCORE D’APGAR BAS

Deux études récentes ont souligné l’importance du risque de handicap psychomoteur en cas d’Apgar < 7 à 5 minutes et surtout mis en lumière la sous-estimation initiale de ce risque :

• Thorngren-Jerneck et al. [18] ont étudié la morbidité neurologique des enfants nés à terme (≥ 37 SA) en Suède entre 1988 et 1997 et dont le scores d’Apgar à 5 minutes était < 7. Parmi 1 028 705 enfants nés à
  terme, 7 787 (0,76 %) ont présenté un scores d’Apgar à 5 minutes était < 7. Par rapport aux enfants nés avec un score d’Apgar à 5 minutes ≥ 7, les risques de handicap psychomoteur, d’épilepsie et de retard mental à long terme ont été considérablement accrus avec des Odds Ratios (IC 95 %) de : 31,4 (27,3-36,1), 7,9 (6,6- 9,4) et 9,5 (7,2-12,5) respectivement.
• Moster et al. [19] ont suivi, de la naissance à l’âge de 8 à 12 ans, une cohorte de 235 165 enfants nés entre 1983 et 1987 en Norvège avec un poids de naissance ≥ 2 500 g, et aucune malformation congénitale. Ils ont également montré une corrélation très forte entre un score d’Apgar bas et des risques de mort néonatale, de handicap psychomoteur, et de retard mental (tableau VI).

Il est intéressant de noter que, dans ces études récentes, la corrélation entre un score d’Apgar bas et un risque de handicap psychomoteur est beaucoup plus importante que publié précédemment dans la
grande étude de référence (NCPP study) [20]. Ainsi, les risques relatifs de handicap psychomoteur dans la NCPP study parmi les enfants ayant un score d’Apgar à 5 minutes entre 0 et 3 d’une part et 4 et 6 d’autre part, étaient de 24 et 5, respectivement. Dans l’étude de Moster et al. [19], ces mêmes risques relatifs ont été de 81 et 31, respectivement.

Deux raisons principales expliquent la plus forte valeur prédictive d’un score d’Apgar bas dans ces 2 études :

• l’anesthésie générale (qui a un impact négatif sur les paramètres du score d’Apgar) est actuellement utilisée de façon beaucoup plus restrictive que dans la période de la NCPP study (1959-1966) ;
• les progrès de la réanimation néonatale immédiate ont été très significatifs depuis le début des années 60 si bien qu’un enfant qui n’a pas récupéré après 5 minutes de réanimation est très probablement victime d’une anoxie sévère.

Au total, un score d’Apgar bas est donc beaucoup plus péjoratif en 2004 qu’en 1966, ce qui doit justifier tous nos efforts obstétricaux pour faire que cet événement déjà rare (environ 1 % des naissances) devienne un accident exceptionnel. Il s’agit donc d’un argument supplémentaire (s’il en faut encore) pour justifier l’élévation du taux de césariennes électives en cas de présentation du siège : en effet, d’une part, dans l’étude de Thorngren-Jerneck et al. [18], le principal facteur de risque d’un score d’Apgar bas à 5 minutes était l’accouchement par voie basse en présentation du siège, et d’autre part, la prévalence élevée d’un score d’Apgar bas à 5 minutes en cas d’épreuve du travail sur présentation du siège vient également d’être confirmée par la publication de Rietberg et al. [21].

Les auteurs ont analysé la mortalité et la morbidité néonatale parmi 33 824 enfants nés à terme en présentation du siège dans les Pays-Bas entre 1995 et 1999 selon le mode d’accouchement (césarienne élective, césarienne en cours de travail ou voie basse). Les grossesses multiples, les morts prénatales et les malformations congénitales majeures ont été exclues de l’étude.

Ces données ont été issues de la Dutch Perinatal Database dans laquelle sont enregistrés de façon exhaustive les données obstétricales et néonatales de 100 % des accouchements en milieu hospitalier (dont les accouchements du siège qui sont toujours réalisés à l’hôpital). Les résultats sont indiqués dans le (tableau VII). Par rapport à l’épreuve du travail (et en restreignant l’étude aux enfants dont le poids de naissance était < 4 000 g), la césarienne élective a été associée à une diminution non significative de la mortalité néonatale (OR : 0,59 ; IC 95 % 0,26-1,21), mais à une réduction très significative du taux d’Apgar < 7 à 5 minutes (OR : 0,17 ; IC 95 % 0,11-0,27), et de traumatisme (OR : 0,33 ; IC 95 % 0,16-0,71).

Les résultats de cette étude sont particulièrement solides pour plusieurs raisons :

• cette étude de cohorte a inclus un nombre considérable de grossesses en présentation du siège, lui conférant une puissance statistique exceptionnelle ;
• la Dutch Perinatal Database est une base de donnée particulièrement fiable car les données périnatales (50 items par accouchement) y sont enregistrées de façon prospective par les obstétriciens des 119 hôpitaux hollandais. À titre d’exemple, les auteurs ont pu exclure de l’étude les présentations du siège qui avaient eu une césarienne pour une raison autre que la présentation du siège (césarienne dans un contexte de pré-éclampsie sévère, par exemple).

Au total, la probabilité d’observer un score d’Apgar bas à 5 minutes en cas d’épreuve du travail sur une présentation du siège est 7 fois plus élevé par rapport à la césarienne élective sur une présentation du siège et 4 fois plus élevé par rapport à l’accouchement par voie basse en présentation céphalique.

Compte-tenu de la lourde morbidité associée au devenir de l’enfant dans ce cas, il est donc raisonnable de convertir l’épreuve du travail en césarienne programmée devant une présentation du siège.

ÉVOLUTION DES CONNAISSANCES SUR LA MORBIDITÉ MATERNELLE LIÉE À L’ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE

De nombreux articles ont été publiés rapportant les effets délétères de l’accouchement par voie basse sur le plancher pelvien : incontinence urinaire, prolapsus d’organe pelvien et incontinence anale. Tous concluent à l’effet protecteur de la césarienne [22-29].

La grossesse en elle-même pouvant contribuer à la survenue d’une incontinence urinaire [30-33], Rortveit et al. [34] ont récemment levé tout doute sur l’effet délétère surajouté de l’accouchement par voie basse en rapportant les résultats de l’étude de cohorte (EPINCONT) de loin la plus importante numériquement, puisqu’elle portait sur 15 307 femmes de moins de 65 ans et qui n’avaient soit jamais accouché, soit uniquement accouché par césarienne, soit uniquement accouché par voie basse. La prévalence de l’incontinence urinaire a été de 10,1 % dans le groupe nullipare ; les prévalences standardisées sur l’âge ont été de 15,9 % dans le groupe des césariennes et de 21,0 % dans le groupe des accouchement par voie basse. En comparaison des nullipares, les femmes qui avaient accouché par césarienne ont présenté un odds ratio ajusté d’incontinence urinaire de 1,5 (IC 95 %, 1,2 à 1,9). Le odds ratio ajusté d’incontinence urinaire associé à l’accouchement par voie basse en comparaison des césariennes a été de 1,7 (IC 95 %, 1,3 à 2,1).

L’incontinence anale par lésion du sphincter anal [35] est une situation encore bien plus invalidante, pour laquelle les options thérapeutiques offrent moins d’espoir qu’en cas d’incontinence urinaire ou de prolapsus pelvien. Plusieurs études prospectives bien menées démontrent clairement une relation de cause à effet entre accouchement et survenue d’une incontinence anale [36-43]. En outre, un auteur a rapporté qu’un nombre croissant de femmes présentant une incontinence anale suite à des lésions obstétricales consultaient dans les services de chirurgie et que ces cas sont de plus en plus souvent responsables de poursuites médico-légales [44]. Alors que la fréquence publiée des lésions cliniquement apparentes du sphincter anal après accouchement par voie basse se situe entre 1 % et 5 % [45], l’échographie endo-anale a révélé une incidence étonnamment élevée de lésions du sphincter anal après un accouchement par voie basse [40, 43] allant jusqu’à 35 % des patientes lors du premier accouchement par voie basse sans suspicion clinique de rupture [40].

Pour les multipares de la même étude, le taux à la fois de défects et de symptômes était encore plus important, avec 40 % des cas montrant une rupture occulte du sphincter par échographie. Parmi les femmes consultant du fait d’une incontinence anale après accouchement, des lésions du sphincter anal externe ont été rapportées dans 87 % et 90 % des cas [46, 47]. De plus, il existe une forte suspicion d’accroissement du risque d’incontinence anale permanente lors des accouchements suivants parmi ces femmes qui ont présenté une lésion du sphincter anal au moment de leur premier accouchement [48-50].

Fynes et al. [49] ont rapporté que 42 % des femmes ayant une lésion occulte du sphincter anal au moment de leur premier accouchement par voie basse ont présenté des symptômes d’incontinence anale après le deuxième accouchement par voie basse. Faltin et al. [50] ont récemment rapporté que les femmes ayant une lésion occulte du sphincter anal au moment de leur premier accouchement par voie basse risquaient plus probablement de développer une incontinence anale après un deuxième accouchement par voie basse, que celles qui n’avaient accouché qu’une fois dans le même intervalle de 30 mois (RR = 2,4). Les principaux facteurs de risque de lésions du sphincter anale ont été identifiés : la primiparité, le poids de naissance > 4 000 g, la variété occipito-postérieure, et surtout l’utilisation de forceps [40, 42, 43, 51, 52].

McKenna et al. [53] ont évalué, par analyse décisionnelle, le bénéfice de la césarienne élective parmi les femmes continentes mais ayant un antécédent de rupture du sphincter anale. Ils ont ainsi montré qu’il
suffisait de réaliser 2,3 césariennes électives pour éviter un cas d’incontinence anale.

EVOLUTION DU DEVOIR D’INFORMATION DANS LES SITUATIONS À HAUT RISQUE OBSTÉTRICAL ET AVÈNEMENT DU « PRINCIPE DE PRÉFÉRENCE »

L’augmentation globale du taux de césariennes est également liée à la recrudescence des césariennes itératives faites en raison du seul antécédent de césarienne. En effet, même en tenant compte des limites des méta-analyses et des études de cohorte rétrospectives, les données publiées depuis ces 4 dernières années sont loin de pouvoir rassurer les obstétriciens sur la sécurité de l’épreuve du travail.

Dans une méta-analyse publiée en 2000, incluant 47 682 patientes entre 1989 et 1999, Mozurkevich et Hutton [54] ont montré que la rupture utérine survenait plus fréquemment parmi les femmes ayant une
épreuve du travail que parmi celles ayant une césarienne itérative élective (0,4 % versus 0,2 % respectivement ; Odds Ratio, 2,10 ; IC 95 % [1,45-3,05]). Après exclusion des causes sans rapport comme les morts foetales in utero avant travail, les malformations létales et la prématurité, la mort foetale ou néonatale est restée plus fréquente dans le groupe épreuve du travail (0,2 % versus 0,1 % respectivement ; odds ratio, 2,05 ; IC 95 % [1,17-3,57]). Toutefois, les risques de transfusions (0,11 ‰ versus 0,17 ‰ ; odds ratio, 0,57 ; IC 95 % [0,42-0,76]) ou d’hystérectomie (0,01 ‰ versus 0,04 ‰ ; odds ratio, 0,39 ; IC 95 % [0,27-0,57]) ont été plus faibles en cas d’épreuve du travail. Il n’y a eu aucune différence parmi la mortalité maternelle entre les 2 groupes.

Dans une étude rétrospective de cohorte publiée en juillet 2001, Lydon-Rochelle et al. [55] ont évalué le risque de rupture utérine parmi 20 095 primipares qui ont eu une césarienne entre 1987 et 1996 et qui a ont à nouveau accouché pendant la même période. Les auteurs ont également confirmé que la rupture utérin était plus fréquente en cas d’épreuve du travail qu’en cas de césarienne élective itérative (5,2 ‰ contre 1,6 ‰, Risque Relatif, 3,3 ; IC 95 % [1,8 à 6,0]).

Finalement, Smith et al. [56] ont récemment publié une étude rétrospective de cohorte sur la relation entre épreuve du travail et mortalité périnatale parmi les grossesses à terme sans autre complication. Parmi les femmes qui ont eu une épreuve du travail après césarienne (n = 15515), la mortalité périnatale globale liée à l’accouchement a été approximativement 11 fois plus élevée que celle associée à la césarienne élective itérative (n = 9014), 12,9 (IC 95 % [7,9-19,9]) pour 10 000 femmes versus 1,1 (IC 95 % [0,0-6,1]) pour 10 000 femmes respectivement, p = 0,001).

Parmi les femmes ayant une épreuve du travail, la mortalité périnatale liée à des causes mécaniques, incluant la rupture utérine, a été de 4,5 (IC 95 % [1,8- 9,3]) pour 10 000 femmes.

Ces données sont donc source de dilemme : soit opter pour une épreuve du travail avec un risque accru de mort foetale et néonatale, soit opter pour une césarienne itérative élective qui pourrait augmenter (très faiblement) la morbidité maternelle grave.

Or, devant cette alternative dont les choix exposent, de toutes façons, la patiente à des complications potentiellement graves, il est non seulement fondamental de lui fournir une information éclairée et loyale, mais également important de faire valoir le « principe de préférence » pour cette patiente, c’est à dire de donner une place importante dans le processus de décision au choix de la patiente elle-même.
Il est clair que, dans ces conditions, les femmes vont probablement choisir le mode d’accouchement le plus sûr pour leur enfant et donc opter pour la césarienne.

Car à la question : « Quelle est le mode d’accouchement le moins dangereux pour mon enfant ? », la réponse ne laisse aucun doute : la césarienne.

Cet exemple illustre les conséquences du processus d’information, éthiquement et juridiquement fondamental, sur l’élévation du taux de césariennes.

Enfin, ces données mettent également les obstétriciens dans une position inconfortable dans la perspective d’une plainte en cas d’accident après épreuve du travail. Ceux-ci pourraient donc, consciemment ou non, influencer la décision de leurs patientes vers une césarienne élective.

Devant ces publications aux statistiques si troublantes, les défenseurs acharnés de l’épreuve du travail soulèveront 2 objections : l’inflation des coûts et les risques consécutifs aux césariennes itératives, et notamment ceux du placenta praevia ou accreta.

Mais, là encore, l’analyse de la littérature ne peut soutenir de telles objections.

Afin d’éviter le biais lié à la confusion entre épreuve du travail et accouchement par voie basse, Bost [57] a estimé les différences de coût entre la césarienne élective et l’épreuve du travail. Le coût moyen d’une épreuve du travail sans analgésie péridurale est moindre de 15,1 % parmi les primipares et de 20 % parmi les multipares par rapport à la césarienne élective. Cependant, si l’analgésie péridurale est employée en cas d’épreuve du travail, les dépenses totales excédent le coût de la césarienne élective de presque 10 %. De plus, le coût d’un échec de l’épreuve du travail est beaucoup plus important que celui de la césarienne élective. Si bien que le coût moyen d’une épreuve du travail (incluant accouchement spontané par voie basse, extraction instrumentale, et césarienne en cours de travail) est seulement réduit de Partant du constat que d’une part, la mortalité périnatale associée à l’épreuve du travail après une césarienne antérieure est plus importante qu’en cas de césarienne élective et que d’autre part, une césarienne itérative est associée à une mortalité et une morbidité maternelle accrue lors des grossesses suivantes du fait de pathologies placentaires (previa ou accreta), Mankuta et al. [58] ont réalisé une analyse décisionnelle pour comparer les risques et bénéfices d’une épreuve du travail ou d’une césarienne itérative après une première césarienne en faisant varier le désir de grossesse supplémentaire (c’est-à-dire au-delà de 2). Le modèle a favorisé l’épreuve du travail si la probabilité de succès de l’épreuve du travail est ≥ 50 % et si le désir estimé de grossesses supplémentaires après une césarienne itérative est ≥ 10 à 20 % car les risques retardés d’une césarienne itérative supplémentaire sont plus importants que les bénéfices immédiats.

Une décision optimale d’épreuve du travail ou de césarienne élective est donc avant tout conditionnée par l’éventuel désir de grossesses futures. Or force est de constater qu’en France (comme dans bon nombre de pays européens), le nombre moyen d’enfant par femme est inférieur à 2 ! Et d’ailleurs, il s’agit de la même population de femmes qui sont devenues exigeantes sur la qualité de vie et donc la protection de leur périnée, et sur une information claire et détaillée des risques maternels et néonataux de l’épreuve du travail.

CONCLUSION

En conclusion, le constat est simple : depuis 20 ans, l’un des rares progrès significatifs réalisés en obstétrique porte sur l’amélioration de la sécurité autour de la césarienne programmée. Deux facteurs majeurs ont concouru à cette performance : d’une part, l’amélioration et la simplification des techniques opératoires (incision de Joel Cohen modifié, non fermeture du péritoine, matériels de suture mieux tolérés, à résorption rapide, ocytociques peropératoires…) réduisant les risques hémorragiques, infectieux (par réduction des délais opératoires) et adhérentiels ; d’autre part et surtout, les progrès considérables de l’anesthésie avec l’avènement de l’analgésie loco-régionale (avec une quasi-disparition de l’anesthésie générale), des salles de réveil, de l’antibioprophylaxie, de la thromboprophylaxie.

Nous avons tellement bien appris à maîtriser les risques entourant la césarienne élective que sa mortalité et sa morbidité maternelles ne sont plus différentes de celle de l’accouchement par voie basse. En revanche, depuis cette même période, les risques inhérents aux extractions instrumentales ou aux césariennes non programmées (en cours de travail) n’ont pas pu être significativement contrôlés.
L’intégration de ces données dans notre pratique obstétricale doit nous inciter à convertir l’épreuve du travail en césarienne élective dans toute situation pourvoyeuse d’un taux élevé de manoeuvres instrumentales ou de césariennes en cours de travail.

De plus, si les données de la littérature ne permettent de recommander la césarienne élective systématique, elles justifient largement d’accéder à la demande de césarienne élective d’une patiente correctement informée.

En effet, discuter avec nos patientes de la naissance et de ses complications traumatiques est une obligation aussi bien éthique et morale que légale. Nous n’avons plus le droit d’ignorer l’importance de
cette communication compte tenu des risques potentiels. Le consentement éclairé est une part importante de notre pratique quotidienne. Le défaut d’information quant aux potentielles lésions urinaires avant la réalisation d’une hystérectomie serait contraire à l’éthique.

De même, l’insuffisance de communication préalable sur les risques de l’accouchement serait une faute professionnelle.

Reconnaître ce droit élémentaire est bien sûr le premier pas nécessaire vers l’acceptation d’une césarienne élective. La césarienne élective doit donc être considérée comme un progrès significatif dans l’évolution de « l’obstétrique moderne »… et des droits de la femme.

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