Lors d’accouchements prolongés associant hyperactivité utérine et une présentation fœtale en occiput-postérieur, les forces mécaniques exercées sur la tête fœtale peuvent conduire à une diminution de sa perfusion cérébrale, pouvant lui infliger des lésions cérébrales ischémiques et hémorragiques.

OBJECTIF : Evaluer les conclusions néonatales et neuroradiologiques faisant suite à des lésions hypoxiques/ischémiques fœtales associées à une hyperstimulation utérine durant le travail.

METHODE : Nous avons évalués 31 nouveau-nés à terme ayant développé ultérieurement une paralysie cérébrale (PC) ou autre handicap neurologique sévère. Durant le travail chaque fœtus se présentait en céphalique avec un RCF initialement rassurant et aucune preuve de souffrance préexistante. Chaque fœtus a enduré un travail prolongé, stimulé avec une activité utérine excessive (supérieure à 2h) et à la naissance ne montraient pas d’évidences d’acidose sévère.

RESULTATS :

Obstétrique : Le travail, particulièrement la 2nde phase du travail, était prolongé pour chaque patiente. La mauvaise position ( position en OP : 35.5%) ainsi que le recours à une naissance instrumentale (29%) ou une césarienne (45.2%) étaient fréquents. Des anomalies du RCF marquées et prolongées étaient présentes chez tous les fœtus, mais suggéraient rarement des hypoxies sévères. La moyenne de la durée de l’activité utérine excessive était de 4 h (plage 3-14 heures). –

Néonataux : Les scores d’APGAR a 5 minutes étaient <4 dans 4 cas (12.9%) et >6 dans 11 cas (35.5%). Le pH de l’artère ombilicale était > à 7 chez tous les nouveau-nés (quand ils ont été réalisés). Un modelage et un moulage marqué, un céphalhématome et/ou une hémorragie sous galéale étaient présent (83.6%) et une anémie moyenne (HCT <45%) était présente chez 11 bébés (35.5%). 24 bébés (77.4%) ont été directement admis en réanimation. 4 (12.9%) ont été admis en réanimation dans une période latente de 11 heures. 3 bébés (9.7%) sont rentrés chez eux sans être passés par la réanimation. Une encéphalopathie modérée à sévère était présente chez 24 bébés (77.4%) et l’épilepsie était présente chez 22 (71%), survenant habituellement au 1er jour.

Neurologie/neuroradiologie : Les scanners néonataux, quand ils ont été pratiqués avec un temps suffisant après la survenue des lésions, ont montré des lésions diverses supra-tentorielles (limitées, focales, multifocales/diffuses, non focales) compatibles avec une ischémie. 5 (16.1%) ont aussi montré des lésions des ganglions de la base/tronc cérébral. Une thrombose du sinus sagittal a été trouvée chez 2 cas. Chez 7 cas (22.6%) il y avait un infarctus isolé d’un grand vaisseau cérébral. Les hémorragies intracrâniennes (hémorragies sous-arachnoïdiennes HSA, hémorragies sous-durales HSD) étaient présentes dans 11 cas (35.5%), parfois plus d’un type, mais n’étaient généralement pas considérées comme la lésion primaire.

Devenir : Le devenir sur le long terme est marqué par une paralysie cérébrale (PC) chez 25 enfants (80.6%), un retard mental chez 21 (67.7%), une microcéphalie chez 17 (54.8%) et de nombreux autres handicaps. L’évolution neuroradiologique montre que les atrophies et les encéphalomalacies sont communes.

Conclusions : Ces données associent diverses lésions neurologiques fœtales ischémiques et hémorragiques à des effets mécaniques variés sur la tête du bébé durant le travail, mais sans acidémie fœtale systémique. Les caractéristiques cliniques du travail prolongé, de l’hyperstimulation utérine, de la présentation en Occiput Postérieur (OP), du moulage, du traumatisme de la tête/compression et un accouchement instrumental en association avec diverses ischémies/hémorragies supra-tentorielles du Système Nerveux Central (SNC) soutiennent un type de lésion qui découle des forces mécaniques exercées sur la tête fœtale durant le travail et qui résultent à une diminution de la perfusion cérébrale.

Les formes néonatales et la sévérité des résultats neuroradiologiques variaient considérablement ; par ailleurs aucun nouveau-né ne remplissait les “critères essentiels” largement publiés pour attribuer les lésions ischémiques aux évènements du travail.