Dr B.SCHIFRIN et al : Lésions cérébrales fœtales associées à une hyperstimulation utérine et à la compression crânienne durant le travail.

Lors d’accouchements prolongés associant hyperactivité utérine et une présentation fœtale en occiput-postérieur, les forces mécaniques exercées sur la tête fœtale peuvent conduire à une diminution de sa perfusion cérébrale, pouvant lui infliger des lésions cérébrales ischémiques et hémorragiques.

Titre original : FETAL BRAIN INJURY ASSOCIATED WITH UTERINE HYPERSTIMULATION ANDCRANIOCEREBRAL COMPRESSION DURING LABOR.

OBJECTIF : Evaluer les conclusions néonatales et neuroradiologiques faisant suite à des lésions hypoxiques/ischémiques fœtales associées à une hyperstimulation utérine durant le travail.

METHODE : Nous avons évalués 31 nouveau-nés à terme ayant développé ultérieurement une paralysie cérébrale (PC) ou autre handicap neurologique sévère. Durant le travail chaque fœtus se présentait en céphalique avec un RCF initialement rassurant et aucune preuve de souffrance préexistante. Chaque fœtus a enduré un travail prolongé, stimulé avec une activité utérine excessive (supérieure à 2h) et à la naissance ne montraient pas d’évidences d’acidose sévère.

METHODS: We evaluated 31 singleton, term babies with subsequent cerebral palsy (CP) or other severeneurological handicap. During labor each fetus presented in cephalic presentation with initially reassuring FHR patterns and no evidence of preexisting injury. Each fetus endured prolonged, stimulated labor with excessive uterine activity ( >2 hours) and at birth showed no evidence of severe acidosis.

RESULTATS :

Obstétrique : Le travail, particulièrement la 2nde phase du travail, était prolongé pour chaque patiente. La mauvaise position ( position en OP : 35.5%) ainsi que le recours à une naissance instrumentale (29%) ou une césarienne (45.2%) étaient fréquents. Des anomalies du RCF marquées et prolongées étaient présentes chez tous les fœtus, mais suggéraient rarement des hypoxies sévères. La moyenne de la durée de l’activité utérine excessive était de 4 h (plage 3-14 heures). –

RESULTS : Obstetrical: Labor, especially the 2nd stage, was prolonged in each patient. Malposition (OP position12, 35.5%) and need for operative vaginal (9, 29.0%) or cesarean delivery were common (14, 45.2%)- Marked, sustained abnormalities of the fetal heart rate tracing were observed in all fetuses, but rarely suggested severe hypoxemia. The mean duration of excessive uterine activity was 4 hours (range 3-14 hours).

Néonataux : Les scores d’APGAR a 5 minutes étaient <4 dans 4 cas (12.9%) et >6 dans 11 cas (35.5%). Le pH de l’artère ombilicale était > à 7 chez tous les nouveau-nés (quand ils ont été réalisés). Un modelage et un moulage marqué, un céphalhématome et/ou une hémorragie sous galéale étaient présent (83.6%) et une anémie moyenne (HCT <45%) était présente chez 11 bébés (35.5%). 24 bébés (77.4%) ont été directement admis en réanimation. 4 (12.9%) ont été admis en réanimation dans une période latente de 11 heures. 3 bébés (9.7%) sont rentrés chez eux sans être passés par la réanimation. Une encéphalopathie modérée à sévère était présente chez 24 bébés (77.4%) et l’épilepsie était présente chez 22 (71%), survenant habituellement au 1er jour.

Neonatal: 5-minute Apgar scores were <4 in 4 (12.9%) and >6 in 11 (35.5%). The umbilical artery pH was >7.0 in all neonates (where available). Marked bruising, molding, cephalohematoma and/or subgaleal hemorrhage were present in (26, 83.9%) and mild anemia (hct < 45%) was present in 11 (35.5%). Twenty-four infants (77.4%) went directly to the NICU; four (12.9%) were admitted after a latency period averaging 11 hours. Three infants (9.7%) were discharged home without going to the NICU. Moderate-severe encephalopathy was present in 24 (77.4%) and seizures were present in 22 (71.0%) usually within the first day.

Neurologie/neuroradiologie : Les scanners néonataux, quand ils ont été pratiqués avec un temps suffisant après la survenue des lésions, ont montré des lésions diverses supra-tentorielles (limitées, focales, multifocales/diffuses, non focales) compatibles avec une ischémie. 5 (16.1%) ont aussi montré des lésions des ganglions de la base/tronc cérébral. Une thrombose du sinus sagittal a été trouvée chez 2 cas. Chez 7 cas (22.6%) il y avait un infarctus isolé d’un grand vaisseau cérébral. Les hémorragies intracrâniennes (hémorragies sous-arachnoïdiennes HSA, hémorragies sous-durales HSD) étaient présentes dans 11 cas (35.5%), parfois plus d’un type, mais n’étaient généralement pas considérées comme la lésion primaire.

Neurology / Neuroradiology: Neonatal scans, when performed with sufficient time after injury, showed diverse, supratentorial lesions (limited, focal, multifocal / diffuse, non-focal) compatible with ischemia. Five (16.1%) also showed injury to the basal ganglia / brainstem. Sagittal sinus thrombosis was found in two cases. In seven cases (22.6 %) there was isolated infarction in the distribution of a single major cerebral vessel. Intracranial hemorrhage, (SAH, SDH) was present in 11 (35.5%), sometimes more than one type, but was not generally considered the primary insult.

Devenir: Le devenir sur le long terme est marqué par une paralysie cérébrale (PC) chez 25 enfants (80.6%), un retard mental chez 21 (67.7%), une microcéphalie chez 17 (54.8%) et de nombreux autres handicaps. L’évolution neuroradiologique montre que les atrophies et les encéphalomalacies sont communes.

Long term : Long term outcome was marked by CP in 25 (80.6%%), Mental retardation in 21 (67.7%) and microcephaly in 17 (54.8%) and numerous other handicaps. Neuroradiological findings including atrophy, and encephalomalacia were common.

Conclusions : Ces données associent diverses lésions neurologiques fœtales ischémiques et hémorragiques à des effets mécaniques variés sur la tête du bébé durant le travail, mais sans acidémie fœtale systémique. Les caractéristiques cliniques du travail prolongé, de l’hyperstimulation utérine, de la présentation en Occiput Postérieur (OP), du moulage, du traumatisme de la tête/compression et un accouchement instrumental en association avec diverses ischémies/hémorragies supra-tentorielles du Système Nerveux Central (SNC) soutiennent un type de lésion qui découle des forces mécaniques exercées sur la tête fœtale durant le travail et qui résultent à une diminution de la perfusion cérébrale.

Les formes néonatales et la sévérité des résultats neuroradiologiques variaient considérablement ; par ailleurs aucun nouveau-né ne remplissait les « critères essentiels » largement publiés pour attribuer les lésions ischémiques aux évènements du travail.

CONCLUSIONS : These data associate diverse, ischemic and hemorrhagic fetal neurological injury with various mechanical effects on the fetal head during labor, but without systemic fetal acidemia. The clinical features of prolonged labor, uterine hyperstimulation, occiput posterior position, molding, head trauma/compression and operative vaginal delivery in association with diverse, supratentorial ischemic / hemorrhagic CNS lesions supports a notion of injury that derives from mechanical forces on the fetal head during labor resulting in diminished cerebral perfusion.

The neonatal presentations and the severity of the neuroradiological findings varied considerably; no newborn, however, met widely published, »essential criteria » for assigning ischemic injury to the events of labor.

Publié par

ATIDE

L’ATIDE est la seule association qui recense, informe et soutien les familles dont les enfants sont décédés ou handicapés des suites d’accouchements traumatiques, de l’usage des médicaments ocytociques (Oxytocine, Syntocinon…) et des dispositifs d’extractions instrumentales (spatule, forceps, ventouse).