Dr D.DESSARZIN, S.BONO : Evaluation des risques de traumatismes consécutifs à l’emploi du forceps ou de la ventouse de Malmström.

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RÉSUMÉ

Voulant comparer et évaluer les risques de traumatisme du crâne et de ses enveloppes chez des enfants nés par extracteur pneumatique de Malmström, les auteurs ont examinés radiologiquement les enfants dans les heures suivant l’accouchement. Leurs groupes de contrôle ont été des accouchements spontanés et des préhensions par forceps.

Ils n’ont relevé aucune fracture crânienne, aucun trouble sensitivo-moteur, mais des élargissements des sutures et des chevauchements dont ils ne peuvent donner d’explication ni faire de pronostic. Devant ces faits, ils incitent à la prudence et limitent l’emploi de la ventouse à des indications bien choisies.

INTRODUCTION

La terminaison d’un accouchement par la préhension mécanique de la tête de l’enfant a longtemps joui d’une mauvaise réputation par crainte justifiée de lésions osseuses au niveau du crâne avec atteinte directe ou indirecte du cerveau et de ses enveloppes. C’est pourquoi la plupart des auteurs réservaient ce manuel opératoire aux seuls cas où ils estimaient que la survie de l’enfant était fortement compromise si la terminaison de l’accouchement ne survenait pas très rapidement ou lorsque l’expulsion spontanée s’avérait impossible. Il n’est qu’à regarder tous les divers modèles de forceps et de spatules pour se rendre compte que chaque amélioration est faite dans l’idée de rendre le nouvel instrument moins traumatisant pour le crâne fœtal.

Depuis l’introduction en pratique obstétricale courante de l’extracteur pneumatique de Malmstrom, instrument indubitablement moins brutal, les indications de préhension de la tête foetale se sont fortement élargies, au point que certains en font la méthode de choix pour terminer tout accouchement sans que «les raisons impératives surgissent (Pigeaud).

Sans vouloir discuter des répercussions possibles sur le développement psychomoteur lointain des enfants nés par ventouse, il nous a paru intéressant de lire et de comparer les radiographies crâniennes d’une série d’enfants ayant subi une ventouse, avec d’autres enfants nés par forceps et spontanément.

En parcourant la littérature concernant les méthodes d’extraction mécanique on remarque que les auteurs, s’ils sont tous d’accord pour souligner les dangers du forceps et les conséquences désastreuses des applications hautes de l’instrument, s’en tiennent aux cas présentant une symptomatologie neurologique nette ou s’étant terminés par un exitus. Kolberg présente une série de 33 décès sur 218 applications de forceps dont 5 présentaient des fractures du crâne (2,2%). Hoerni sur 886 forceps recense une fracture de la convexité, une fracture de la hase et une fracture du pariétal, tous diagnostics confirmés par l’autopsie. Geering sur 111 cas n’a qu’une fracture du temporal droit. Müller et Treiber décrivent 9 morts sur 43 forceps dont 1 fracture du crâne. Mais toutes ces lésions ont été reconnues à l’autopsie ou dans les heures qui précédaient l’exitus accompagnées qu’elles étaient par une symptomatologie neurologique grossière. Il est fort probable que des lésions osseuses de moindre importance et sans séquelles immédiates ont pu échapper à l’examen clinique et il nous a paru intéressant de faire une série de radiographies crâniennes dans les heures suivant l’accouchement chez une série d’enfants qui ne présentaient aucun trouble neurologique.

Quant à la ventouse obstétricale de Malmström, si presque tous s’accordaient à estimer cette technique inoffensive pour l’enfant, il apparaît dans la littérature quelques cas qui jettent un doute et tendent à restreindre son emploi «larga manu». Malmström lui-même cite une rupture de la tente du cervelet; Ilochuli et Stöckli rapportent deux cas de lésions des enveloppes cérébrales aboutissant à la mort ; mais il faut attendre Bref et Coiffard pour signaler un cas de mort par hémorragie méningée et surtout un cas de fracture du pariétal gauche, au niveau de la suture médiane et au niveau de la charnière temporo-pariétale. D’autres auteurs comme Ezes et Botella Luisia sans rapporter des cas précis se montrent très réservés et même hostiles à ce mode de faire. Il nous a semblé donc aussi instructif de révéler par des radiographies l’état des os crâniens après ventouse.
A titre comparatif et pour déceler des troubles inapparents, mais suspectés par plusieurs auteurs (Anderes, Willy) qui estiment que des fractures peuvent apparaître au niveau du crâne alors qu’il n’y a eu aucune préhension mécanique de la tête fœtale, nous avons procédé à des contrôles dans des accouchements normaux.

A la Maternité de Genève, l’extracteur pneumatique est employé régulièrement dans le service depuis 1956. Ses indications n’ont cessé d’augmenter et de recouvrir celles du forceps de Gilles. En 1958, Voegeli faisait une revue de l’emploi de ces deux instruments et notait 3,5% d’applications de forceps et 6,89% d’applications de ventouses. En 1961, on recense 0,68% de forceps pour 7,60% d’extracteur pneumatique. On voit donc l’importance grandissante de la préhension pneumatique.

Avant de donner nos résultats, résumons nos indications actuelles de l’emploi respectif de ces deux instruments :

Extracteur pneumatique de Malmstrôm

Epargne maternelle chez une malade chronique : tbe., cardiopathie, asthénie, etc.
Epargne maternelle chez une malade aiguë : toxicoses.
Epargne maternelle (utérine) dans les césariennes antérieures.
Epargne fœtale : souffrance relative et aiguë en cours d’expulsion.
Epargne mixte : longueur excessive de la fin de l’expulsion (tête visible) : une heure chez la primipare, 30 minutes clics la multipare.
Présentation dystocique : transverse basse au détroit inférieur.
Présentation du siège décomplété mode des fesses avec défaut d’engagement.
Césarienne : extraction de la tête fœtale à l’ouverture de l’utérus.
Prématurité : souffrance fœtale relative en cours d’expulsion.

Forceps de Gilles

Dérapage de la ventouse.
Souffrance aiguë à l’expulsion.
Crise d’éclampsie à l’expulsion.
Au sujet de la prématurité, disons tout de suite, que nous n’avons pas une expérience clinique approfondie de la supériorité de la ventouse sur le forceps en cas de souffrance fœtale. Mais comme l’a montré Rosa, il semble bien que la traction par succion, en prenant soin de réaliser un vide lent et par paliers, présente moins de danger que la compression osseuse que produit le forceps.
Pour la souffrance aiguë chez un enfant à terme, le problème est résolu, mais il ne l’est que depuis peu, et c’est la raison pour laquelle dans ce travail, nous trouvons encore des indications de forceps chez les souffrances aiguës, alors qu’aujourd’hui on pratique plus souvent l’extracteur pneumatique, mais alors avec création rapide du vide.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Nous avons procédé chez 52 enfants nés dans le service à des radiographies du crâne, face et profil.
Les groupes se répartissent comme suit :

21 enfants nés par extracteur pneumatique de Malmstrôm;

  • 10 enfants nés par forceps de Gilles;
  • 21 enfants nés spontanément.

Le choix des enfants des divers groupes ne relève que de l’ordre chronologique des naissances. En effet, pendant une période donnée (hiver 1961-1962), les enfants nés par extracteur pneumatique ont tous été radiographiés jusqu’au nombre de clichés désirés, compte tenu des exigences du service d’obstétrique et du service de radiologie (surcharge de travail, jours fériés).

Pour le forceps, tous les cas de la période ont été pris, le nombre relativement restreint des enfants nés par Gilles ne permettant pas la moindre exception.

Le groupe de contrôle a été pris sans distinction aucune, avec les mêmes réserves que pour les extracteurs pneumatiques. Les radiographies ont été faites entre le premier et le sixième jour après la naissance. Les clichés ont été lus et interprétés par le médecin-adjoint du service de Radiologie de l’Hôpital Cantonal de Genève, le Dr Le Rudulier, que nous remercions de son précieux concours.

Les indications et les conditions des diverses extractions sont résumées dans les tableaux ci-après :

RÉSULTATS

Au point de vue clinique

Les enfants des groupes étudiés se sont tous bien portés et ont pu tous quitter le service entre le 7ème et le 12ème jour post-partum. Ils ont été examinés dans les heures qui suivaient la naissance et à la sortie du service par le pédiatre et aucun trouble neurologique n’a été noté.

Dans le groupe des forceps le poids de naissance a été atteint au 7ème jour pour 8 enfants et au 10ème jour pour les deux autres.

Dans le groupe des extracteurs pneumatiques, le poids de naissance a été atteint pour 15 enfants au 7ème jour et pour les 6 autres au 12ème jour. Un enfant a dû subir une exsanguino-transfusion pour incompatibilité Rh. et les suites ont été favorables. On a noté 1 céphalhématome dans le groupe des accouchements spontanés, 2 dans le groupe des extracteurs, point dans le groupe des forceps.

Le tableau suivant résume l’aspect clinique :

Ainsi au point de vue clinique aucun enfant n’a présenté des troubles neurologiques parlant pour une fracture ou une lésion crânienne. Dans les suites rien n’est apparu et tous les enfants ont pu quitter le service dans les délais prévus, à part le cas d’exsanguinotransfusion cité plus haut.

Du côté maternel, où tous les extracteurs ont été pratiqués sans narcose, mais où chaque forceps a été fait sous anesthésie générale, aucun trouble majeur n’a été enregistré.

Toutes les épisiotomies (facultatives lors de ventouses et d’accouchements spontanés, de ligueur lors de forceps) se sont cicatrisées par première intention, à part un lâchage qui a nécessité une suture secondaire, mais qui était guérie au 16ème jour.

Au point de vue radiologique

Disons d’emblée qu’aucune fracture ou lésion osseuse importante n’a pu être décelée chez les 51 enfants examinés, mais quelques anomalies radiologiques sont apparues et nous paraissent intéressantes à exposer.

Le tableau ci-après résume les clichés :

On remarque donc ces deux faits: quelques élargissements marqués des sutures et deux cas de chevauchement avec bascule. Notons immédiatement que les deux chevauchements sont apparus dans le groupe des extracteurs, tandis que l’élargissement des sutures est commun à toutes les catégories.

Elargissements des sutures

1° Madame Yvette W. (N° 1369/60) 1-pare, 24 ans, toxicose fruste. 40ème semaine de grossesse. Dilatation : 7 h (62 contractions). RPM. Expulsion : OIDA-OP 25′ (7 contractions).

Fille de 3,340 kg/51cm. Vigoureuse. Suites simples. Allaitement maternel. Radiographie: suture fronto-pariétale : 10 mm, suture pariéto-occipitale: 8 mm. Présence d’un os Wormien (fig. 1a et b).

2° Madame Elsa C. (N°871/60) 1-pare, 26 ans. 41ème semaine de grossesse bien supportée. Dilatation : 10 h (152 contractions). RAM tempestive. Céphalique en OIDA. Apres quelques efforts expulsifs, les bruits du cœur tombent à 70-80-100. Extracteur pneumatique au plancher.

Garçon de 3,810 kg/52cm, criant aussitôt. Suites simples. Allaitement maternel. Reprise du poids au 7ème jour. Statut neurologique normal à la naissance et à la sortie le 9ème jour. Radiographie: suture fronto-pariétale 10 mm, suture pariéto-occipitale 8 mm.

3° Madame Edith C. (N°985/60) 3-pare, 36 ans, 38ème semaine de grossesse bien supportée. Dilatation : 2h30 (31 contractions). RPM. Céphalique en OIGA. Extracteur pneumatique au début de l’expulsion pour épargne maternelle (ancienne tbc pulmonaire).

Garçon de 3,340kg/49cm, criant aussitôt. Suites simples. Alimentation artificielle. Ictère physiologique. Reprise du poids au 6ème jour. Statut neurologique normal à la naissance et à la sortie le 6ème jour. Radiographie : suture fronto-pariétale : 12 mm, suture pariéto-occipitale : 2 mm.

4° Madame Anna H. (N° 519/60) 2-pare, 30 ans. 42ème semaine d’une grossesse bien supportée. Echec d’un provocation classique pour terme dépasse la veille. Dilatation en 5h30 (77 contractions). RPM. Céphalique en OIDA. Au début de l’expulsion souffrance relative (bruits du cœur 120-116) puis aiguë (bruits du cœur 80-84). Application du forceps de Gilles au plancher sous narcose générale. Episiotomie.

Garçon de 4,120kg/51cm, criant aussitôt. Suites simples. Alimentation mixte. Reprise du poids au 7ème jour. Statut neurologique normal à la naissance et à la sortie le 7ème jour. Radiographie : suture fronto-pariétale : 11 mm, suture pariéto-occipitale : 7 mm.

Chevauchements


1° Madame Josiane J.
(N°580/60) 1-pare, 22 ans. 41ème semaine de grossesse. Toxicose fruste. Dilatation 14h. (171 contractions) RAM tempestive. Extracteur pneumatique à la vulve pour lenteur de l’expulsion ( 1h30 ; 28 contractions). Céphalique en OIGA.

Fille de 3,870kg/51cm, vigoureuse. Suites simples. Ictère physiologique. Allaitement maternel. Reprise du poids natal au 7ème jour. Statut neurologique normal à la naissance et à la sortie le 7ème jour. Radiographie : bascule de la partie post. de l’occipital avec écartement de la charnière de Budin et chevauchement de l’occipital sur le pariétal (fig. 2a et b).

2° Madame Mirella L. (N 949 60) 1-pare, 21 ans. 40ème semaine d’une grossesse bien supportée. Dilatation : 11h45 (180 contractions). RST. Après quelques efforts expulsifs (8 contractions), souffrance fœtale relative (bruits du cœur fœtal à 96. 108. 104) et extraction par ventouse au plancher. Céphalique en OIGA.
Fille de 3,250kg/50 cm. criant aussitôt. Suites simples. Allaitement maternel. Reprise du poids au 7ème jour. Statut neurologique normal à la naissance et à la sortie le 7ème jour. Radiographie : présence d’un os Wormien à la suture lambdatique : la partie supérieure de cet os chevauche par rapport aux pariétaux (fig. 3a et b).

Ainsi donc, radiologiquement si l’on constate quelques anomalies dans les rapports osseux ou leur structure, on ne décèle nulle part une fracture ou une lésion grave quelconque et rien dans l’ensemble ne permet au radiologue de différencier le mode d’accouchement.

DISCUSSION ET CONCLUSION

Nous avions pour but dans ce travail d’essayer d’estimer les risques de lésions que pouvaient produire le forceps et la ventouse. Pour ce faire, nous avons choisi d’examiner les enfants nés par ces moyens, au point de vue clinique et radiologique. De plus nous les avons comparés à un groupe de contrôle d’enfants nés spontanément.

Les 52 enfants examinés n’ont présenté aucun trouble de développement sensitivo-moteur ni à la naissance ni à la sortie de la Maternité. Radiologiquement nous n’avons vu aucune fracture et les petites anomalies décrites n’ont pas entraîné de répercussions visibles. Ces anomalies ont été découvertes dans les 3 groupes, ce qui confirmerait la pensée de Anderes et de Willy qui estiment qu’une préhension mécanique ou pneumatique n’est pas nécessaire pour rencontrer des chevauchements et même des fractures des os du crâne.

Si l’on examine le détail des accouchements ayant entraîné une lésion osseuse, on voit que dans tous les cas la dilatation a été sans histoire. Dans deux cas il existait une indication foetale à l’intervention (lenteur d’expulsion et souffrance foetale), mais dans les deux autres cas rien du côté foetal n’a été relevé et il n’existait pas de disproportion foeto-pelvienne. On voit donc qu’il est malaisé de conclure.

D’autant plus que ces lésions sont des écartements de suture et des chevauchements exagérés manifestes, mais dont nous ne connaissons pas actuellement la signification pathologique. Une chose est certaine, la ventouse appliquée dans de bonnes conditions ne fait pas, dans notre étude, de dégâts osseux graves et le développement sensitivo-moteur des enfants ne présente pas de troubles visibles aux examens cliniques. Nous savons cependant que d’autres lésions des prolongements de la dure-mère peuvent exister et Mac Gregor sur 435 mort-nés et sur 618 morts dans la période néo-natale recense respectivement 24,1% et 27,5% d’hémorragies méningées.

Il convient donc de se montrer prudent car nous ne pouvons pas exclure un risque de lésion des enveloppes cérébrales (tente du cervelet et faux du cerveau) lors d’extractions pneumatiques. Une chose nous paraît digne d’être retenue, c’est que la création du vide en une seule fois peut causer plus facilement des lésions de la dure-mère, en ne permettant pas à une bosse séro-sanguine de se former lentement.

Un autre problème demande aussi des précisions, c’est l’emploi de la ventouse chez les prématurés. On sait que ceux-ci (Rossier) ont une faculté d’hémorragie méningée augmentée et une fragilité osseuse marquée. Volet cite un cas de fracture de crâne chez un prématuré de 2200 g né par césarienne ! Chez eux donc, l’indication d’un extracteur pneumatique ne doit être posée que devant l’alternative du traumatisme ou de l’exitus et en tout cas la création du vide devra toujours se faire posément et graduellement.
En conclusion, si notre étude n’a montré aucun trouble de développement sensitivo-moteur des enfants nés par extracteur ou forceps et si les radiographies du crâne n’ont décelé que de minimes lésions sans répercussion visible, il ne faut pas pour autant conclure à l’innocuité totale de l’extracteur pneumatique de Malmström. Il faut au contraire se souvenir qu’il peut exister d’autres lésions et n’utiliser l’extracteur, surtout chez les prématurés, que lors d’indications formelles et justifiées.

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