L’hématome sous galéal (HSG)

Aussi nommé hématome extensif du cuir chevelu, l’hématome sous galéal est une complication rare mais grave de l’accouchement dystocique et instrumental. Le pronostic dépend de la précocité du diagnostic et la rapidité de la prise en charge.

L’hématome sous-galéal (HSG) est une complication grave et potentiellement létale des accouchements traumatiques. L’évolution va soit vers le décès ou vers la résolution selon la précocité du diagnostic et la rapidité de la prise en charge thérapeutique.

Sur le plan anatomique, il s’agit d’un épanchement sanguin extra-crânien localisé entre le périoste et l’aponévrose épicrânienne.

Cette zone est traversée par un réseau veineux comportant les veines émissaires de Santorini, qui permettent une connexion entre veines sous-durales et les veines du scalp et dont la rupture est à l’origine du saignement.

Le tissu cellulaire dans cet espace est très lâche, expliquant l’absence d’hémostase mécanique et le caractère diffus et expansif du saignement vers l’orbite, la nuque et les fascias temporaux.

La survenue d’HSG est souvent en rapport avec l’utilisation d’instruments (ventouses ou forceps).

La prévalence de la lésion peut atteindre 6 cas pour 1000 naissances par ventouse. Une étude malaisienne rapporte même une incidence de 21 % des accouchements par ventouse.

Dans la série de Chadwick, 99 % des cas étaient survenus après accouchement instrumental.

Au sein du réseau Association des Utilisateurs du Réseau Obstétrical Régional (AURORE), 14 hématomes du scalp ont été rapportés sur 4589 accouchements par extraction instrumentale. La ventouse était responsable d’un nombre élevé significatif.

Les facteurs associés à la survenue de l’HSG en cas de ventouse sont : la nulliparité, un score d’APGAR < à 7 à 5 minutes, la présence d’une marque sagittale de la ventouse (application paramédiane), une cupule proche de la fontanelle antérieure de moins de 3 cm (application en déflexion), un échec de la ventouse, la durée d’application de la cupule, la hauteur de la présentation au moment de l’application de la ventouse, et l’application successive de la ventouse puis des forceps.

La présence de troubles de l’hémostase fœtale est également un facteur de risque. Certains cas d’hémophilie ont été révélés par un hématome sous-galéal en période néonatale.

La macrosomie, le travail prolongé, les présentations vicieuses, la prématurité sont d’autres facteurs, impliqués de façon moins nette.

Le diagnostic est clinique et l’examen permet de faire la distinction avec la bosse sérosanguine ou le céphalhématome. Il se fait par la palpation du crâne et la mesure du périmètre céphalique.

L’extension à tout l’espace crânien jusqu’à atteindre les yeux, la nuque et le front est en faveur d’un hématome extensif du scalp.

L’installation peut être insidieuse, rendant la détection difficile. Dans les premières heures, l’HSG peut être confondu à tort avec une bosse sérosanguine, mais celle-ci n’a pas de tendance à l’extension rapide et elle ne donne pas de retentissement grave.

Le choc hypovolémique est présent dans pratiquement toutes les descriptions cliniques d’HSG. L’anémie est quasi constante. Le scanner cérébral est indispensable pour confirmer l’étendue de l’épanchement, et la présence de lésions associées.

Photo : Réseau Périnatal Méditerranée

L’évolution peut être rapide dès les premières heures et entrainer le décès par choc hypovolémique et coagulopathie dans 11 % des cas dans l’étude rapportée chez 34 nouveau-nés.

Cette mortalité s’explique par le retard de la prise en charge et par les limites du plateau technique en réanimation néonatale.

L’hématome sous-galéal est donc une urgence diagnostique et thérapeutique. Les pédiatres, les obstétriciens et les sages-femmes doivent y penser en cas d’accouchement dystocique et surtout instrumental pour préserver le pronostic neurologique des nouveaux nés.

SOURCES :