Les hémorragies cérébrales d’origines obstétricales dans les recommandations de la HAS sur le Syndrome du Bébé Secoué.

Il est indiqué à la page 19 de ces recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) datant de 2011 et révisé de juillet 2017 que la responsabilité de l’accouchement est parfois invoquée en présence d’Hématome Sous Dural (HSD) ou d’Hémorragie Rétinienne (HR).

Les lésions sous-durales survenant lors d’un accouchement ne sont pas liées à des impacts, mais correspondent à des phénomènes de compression «statiques».

Hématome Sous-Dural

Un HSD aigu asymptomatique peut se rencontrer précocement (< 72 h) après un accouchement, avec une fréquence trouvée variable de 9 % à 46 % en fonction des modalités d’imagerie, de la date des explorations et des modalités de l’accouchement. Le taux d’hémorragies intracrâniennes est supérieur chez les enfants nés avec ventouse, forceps ou par césarienne réalisée après déclenchement du travail par rapport aux enfants nés sans instrumentation ou nés par césarienne réalisée avant le déclenchement du travail.

Dans les études publiées concernant des nouveau-nés asymptomatiques (qui n’ont pas eu d’examen du fond d’œil), des HSD peuvent exister à l’imagerie cérébrale. Ils sont sus-tentoriels, toujours de localisation postérieure, et/ou dans la fosse postérieure. Ces HSD sont souvent plurifocaux. Ils sont, lorsque cela a été précisé, tous homogènes et de même aspect (densité, intensité). Ils se résolvent spontanément en moins de 1 mois.

Hémorragies Rétiniennes

Jusqu’à 50 % des nouveau-nés normaux à terme examinés dans les 24 premières heures ont des HR. Celles-ci sont plus fréquentes après utilisation de ventouse et de forceps. Les HR peuvent toucher toutes les couches de la rétine et s’étendre en périphérie, sans jamais d’hémorragie du vitré, rétinoschisis ou pli maculaire. Elles disparaissent en moins de 1 mois, le plus souvent en quelques jours.

Hémorragies Rétiniennes + Hématome Sous-Dural

Il n’y a pas d’étude disponible.

2017 HAS Syndrome du Bébé Secoué : Texte des recommandations.

Etudes scientifiques

La compression du crâne, du cerveau et augmentation de la pression intracrânienne

La compression du cerveau du bébé durant l’accouchement peut provoquer une hypoxie et une ischémie du tissu cérébral. L’état de ces bébés est souvent évalué cliniquement par erreur comme « hypoxie intra-utérine » ou « asphyxie ».

Avec la compression du crâne, une hypoxie du cerveau se produit, qui doit être différenciée de l’asphyxie fœtale causée par perturbation de la circulation utérine-placentaire et funiculaire.

La compression du crâne entraîne une augmentation de la pression intracrânienne, une congestion veineuse et une compression des veines, des sinus, des artères et de la matière cérébrale. Cette compression provoque une ischémie et une hypoxie du tissu cérébral, mais elle se manifeste cliniquement par les symptômes caractéristiques de «l’asphyxie fœtale».

Dr VLASYUK* : Accouchement traumatique et lésions cérébrales périnatales. Chapitre 7.10 : Compression du crâne, du cerveau et augmentation de la pression intracrânienne.

*Département de Médecine Légale. Académie médicale militaire de Kirov. SAINT PETERSBOURG. 2019. Doctor of Medical Sciences, Professor, WHO expert and full member of the European Academy of Natural Sciences.

AVERTISSEMENT : Les photos illustrant la publication montrent des cerveaux de nouveau-nés autopsiés et peuvent heurter la sensibilité.

L’hématome sous galéal (HSG)

Aussi nommé hématome extensif du cuir chevelu, l’hématome sous galéal est une complication rare mais grave de l’accouchement dystocique et instrumental. Le pronostic dépend de la précocité du diagnostic et la rapidité de la prise en charge.

L’hématome sous-galéal (HSG) est une complication grave et potentiellement létale des accouchements traumatiques. L’évolution va soit vers le décès ou vers la résolution selon la précocité du diagnostic et la rapidité de la prise en charge thérapeutique.

Sur le plan anatomique, il s’agit d’un épanchement sanguin extra-crânien localisé entre le périoste et l’aponévrose épicrânienne.

Cette zone est traversée par un réseau veineux comportant les veines émissaires de Santorini, qui permettent une connexion entre veines sous-durales et les veines du scalp et dont la rupture est à l’origine du saignement.

Le tissu cellulaire dans cet espace est très lâche, expliquant l’absence d’hémostase mécanique et le caractère diffus et expansif du saignement vers l’orbite, la nuque et les fascias temporaux.

La survenue d’HSG est souvent en rapport avec l’utilisation d’instruments (ventouses ou forceps).

La prévalence de la lésion peut atteindre 6 cas pour 1000 naissances par ventouse. Une étude malaisienne rapporte même une incidence de 21 % des accouchements par ventouse.

Dans la série de Chadwick, 99 % des cas étaient survenus après accouchement instrumental.

Au sein du réseau Association des Utilisateurs du Réseau Obstétrical Régional (AURORE), 14 hématomes du scalp ont été rapportés sur 4589 accouchements par extraction instrumentale. La ventouse était responsable d’un nombre élevé significatif.

Les facteurs associés à la survenue de l’HSG en cas de ventouse sont : la nulliparité, un score d’APGAR < à 7 à 5 minutes, la présence d’une marque sagittale de la ventouse (application paramédiane), une cupule proche de la fontanelle antérieure de moins de 3 cm (application en déflexion), un échec de la ventouse, la durée d’application de la cupule, la hauteur de la présentation au moment de l’application de la ventouse, et l’application successive de la ventouse puis des forceps.

La présence de troubles de l’hémostase fœtale est également un facteur de risque. Certains cas d’hémophilie ont été révélés par un hématome sous-galéal en période néonatale.

La macrosomie, le travail prolongé, les présentations vicieuses, la prématurité sont d’autres facteurs, impliqués de façon moins nette.

Le diagnostic est clinique et l’examen permet de faire la distinction avec la bosse sérosanguine ou le céphalhématome. Il se fait par la palpation du crâne et la mesure du périmètre céphalique.

L’extension à tout l’espace crânien jusqu’à atteindre les yeux, la nuque et le front est en faveur d’un hématome extensif du scalp.

L’installation peut être insidieuse, rendant la détection difficile. Dans les premières heures, l’HSG peut être confondu à tort avec une bosse sérosanguine, mais celle-ci n’a pas de tendance à l’extension rapide et elle ne donne pas de retentissement grave.

Le choc hypovolémique est présent dans pratiquement toutes les descriptions cliniques d’HSG. L’anémie est quasi constante. Le scanner cérébral est indispensable pour confirmer l’étendue de l’épanchement, et la présence de lésions associées.

Photo : Réseau Périnatal Méditerranée

L’évolution peut être rapide dès les premières heures et entrainer le décès par choc hypovolémique et coagulopathie dans 11 % des cas dans l’étude rapportée chez 34 nouveau-nés.

Cette mortalité s’explique par le retard de la prise en charge et par les limites du plateau technique en réanimation néonatale.

L’hématome sous-galéal est donc une urgence diagnostique et thérapeutique. Les pédiatres, les obstétriciens et les sages-femmes doivent y penser en cas d’accouchement dystocique et surtout instrumental pour préserver le pronostic neurologique des nouveaux nés.

SOURCES :

L’hématome sous dural (HSD)

L’hématome sous dural résulte de la rupture d’un vaisseau sanguin qui provoque une hémorragie. Le sang bloqué entre les 2 méninges forme un hématome qui comprime les tissus cérébraux alentours et peut déclencher des symptômes qui varient en fonction de la région du cerveau concerné.

L’hématome sous dural est situé sous l’os du crâne. Il est logé entre deux méninges : la dure-mère et l’arachnoïde.

Son étiologie est presque toujours traumatique et le rapport entre l’anamnèse et la symptomatologie est en général parfaitement clair.

L’organisation dans le temps et la localisation de l’hémorragie sous-durale font que souvent les signes cliniques sont absents ou discrets pendant la période néonatale.

La collection de sang est localisée entre l’arachnoïde et la dure-mère. Dans les premiers jours l’hémorragie est presque toujours constituée de sang pur. Avec le temps l’hématome s’organise et s’entoure d’une membrane limitante de caractère semi-perméable. Comme la pression osmotique des protéines qui règne à l’intérieur de l’hématome est plus grande que celle du milieu environnant, il y a un appel constant de liquide vers l’intérieur de la collection, ce qui tend à réaliser lentement un équilibre osmotique adéquat et, à la longue, une augmentation progressive du volume du sac, qui, à un moment donné de son développement, va déclencher des signes cliniques d’hypertension ou de compression intracrânienne ; plus tard, il peut se produire un ralentissement de la circulation du liquide céphalorachidien avec blocage ultérieur et installation d’une hydrocéphalie.

L’anamnèse a une importance majeure dans l’établissement du diagnostic : il faudra retenir toutes les causes de dystocie foeto-maternelle, les manœuvres traumatisantes, la durée du travail et le type de présentation.

LEURS CONSÉQUENCES ÉLOIGNÉES

Le fait que la collection sanguine met, le plus souvent, un certain temps à s’organiser, explique l’absence de signes cliniques après la naissance.

Ces enfants, après l’accouchement, sont en général en bon état ; ils crient immédiatement et établissent leur respiration dans les délais normaux. Cependant, il arrive qu’après quelques jours, voire même plusieurs semaines, ils manifestent brutalement des signes de compression cérébrale tels que cris perçants, agitation, mouvements convulsifs uni ou bilatéraux des membres supérieurs et des membres inférieurs, déviation conjuguée des yeux, inégalité pupillaire et tension de la fontanelle.

L’avenir de ces enfants est souvent compromis ; en effet, outre le danger ultime d’hydrocéphalie qui survient dans les cas graves et qui a été longtemps méconnu, nombre d’entre eux présentent ultérieurement un retard psychomoteur avec ou sans épilepsie associée ; le seul moyen d’améliorer le pronostic est donc de poser précocement le diagnostic.

L’HEMATOME SOUS DURAL ET LE SYNDROME DU BéBé SECOUé

La Haute Autorité de Santé indique dans ses recommandations relatives au Syndrome du Bébé Secoué (SBS) parues en 2011 qu’après un accouchement, un hématome sous dural aigu peut être asymptomatique et se rencontrer précocement (< 72 h) chez le nouveau-né.

Elle précise que les lésions sous-durales survenant lors d’un accouchement ne sont pas liées à des impacts, mais correspondent à ces phénomènes de compressions statiques.

La cause de l’accouchement fait donc partie des diagnostics différentiels de la maltraitance par secouement du bébé. Leur argumentaire est appuyé entres autres sur l’étude réalisée en 2008 du Dr ROOKS.

HAS : Extrait des recommandations relatives au Syndrome du Bébé Secoué (2011)

L’ETUDE DE 2008 DU DR ROOKS

D’après l’étude du Dr ROOKS, publiée dans l‘American Journal of Neuroradiology, les hématomes sous duraux s’avèrent être très fréquents chez les nouveau-nés suite à l’accouchement.

Dans cette étude il a été pratiqué une IRM cérébrale chez 101 nouveau-nés à terme âgés de moins de 72h. Il a été détecté chez 46 d’entres eux au moins un foyer hémorragique sous dural. Soit près d’un nouveau-né sur deux.

Dr ROOKS et al : Prevalence and evolution of intracranial hemorrhage in asymptomatic terme infants

Ces hémorragies observées chez 45 de ces 46 bébés se sont résorbées spontanément entre 1 et 3 mois. Pour un bébé il y a eu récidive.

Ces enfants ont été suivis jusqu’à leurs 24 mois. Aucun handicap moteur n’a été observé. Il a été observé chez 6 d’entres eux un retard de langage, et un enfant a développé des Troubles du Spectre Autistique (TSA).

SOURCES :

1966 Pr VOKAER et al : Grands syndromes physiopathologie et thérapeutique.

Enfoncements et fractures du crâne

Une prise de forceps, la pression du promontoire sur le crâne du bébé dans l’extraction de la tête dernière ou dans un accouchement de la tête première à travers un bassin rétréci peuvent les provoquer.

La plupart des fractures du crâne en embarrure sont dues à un accouchement traumatique dans lequel il a été recouru à l’usage du forceps. Elles peuvent également être la conséquence d’une compression lors de l’engagement du bébé dans le détroit supérieur du bassin.

Selon le retentissement du traumatisme sur le cerveau, les enfants naissent morts, en état de défaillance généralisée, ou apparemment normaux. Ce sont les lésions cérébro-méningées si souvent associées à ces lésions qui conditionnent le pronostic.

Parmi les enfoncements on rencontre :

  • des inflexions en sillon, siégeant en général sur le bord antérieur du pariétal, imputables à la pression du promontoire,
  • des enfoncements en godets ou en entonnoir, siégeant sur la partie antéro-supérieure du pariétal ou sur le frontal, dus à la cuiller du forceps. Elle est aussi appelée fracture d’embarrure en « balle de ping-pong ».
SoInPed : embarrure minime corrigée spontanément en un mois.

Des fractures s’associent souvent à ces enfoncements en godets. Ce sont des fêlures ou des fissures du fond de la dépression, limitées à l’une des tables de l’os.

SoInPed : 10 cas d’embarrures classées de la plus minime à la plus importante.

Mais des fractures complètes existent aussi, avec ou sans enfoncement simultané.

Les fractures du crâne peuvent être associées à des lésions compressives, de manière directe ou indirecte par la formation d’un hématome cérébral, pouvant justifier une intervention neurochirurgicale.

Une intervention neurochirurgicale peut être nécessaire pour :

  • la décompression cérébrale
  • la correction morphologique.
  • SOURCES :

    1993 Pr MERGER, Pr LEVY et Dr MELCHIOR : Précis d’obstétrique. Chapitre Lésions cérébro-méningées du nouveau-né.

    Le Manuel MSD : https://www.msdmanuals.com/fr/professional/p%C3%A9diatrie/probl%C3%A8mes-p%C3%A9rinataux/traumatismes-obst%C3%A9tricaux

    SoInPed : http://www.soinped.ch/knowledgebase/traumatismes-obstetricaux/

    Docteur M.ZERAH. Campus de Neurochirurgie : http://campus.neurochirurgie.fr/spip.php?article421

    2017 Thèse L.LELIEVRE : https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-01535171/document

    2013 Thèse V.ANANDAPPANE : https://hal.univ-lorraine.fr/hal-01733859/document