Des soins de maternité sous-optimaux dans deux hôpitaux du Kent ont entraîné la mort ou des blessures pour des dizaines de bébés et de mères et causé des dommages « incalculables » aux familles, a conclu un rapport indépendant accablant publié le 19 octobre 2022 [1].
L’enquête sur les services de maternité du East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust a révélé que 45 bébés, sur 65 cas examinés, ne seraient peut-être pas décédés si les soins avaient été prodigués selon la norme nationale. Avec des soins standard, le résultat aurait pu être différent dans 12 des 17 cas de lésions cérébrales, a-t-il constaté. Et dans les cas de blessures et de décès maternels, le résultat aurait pu être différent avec des soins standard dans 23 des 32 cas examinés.
Le rapport East Kent, commandé par le NHS England et le NHS Improvement, décrit « comment les responsables de la fourniture des services de maternité n’ont pas réussi à assurer la sécurité des femmes et des bébés, ce qui a conduit à des soins sous-optimaux répétés et à des résultats médiocres, dans de nombreux cas désastreux. »
Un panel dirigé par Bill Kirkup, un médecin de santé publique spécialisé en obstétrique, a constaté un manque de compassion et de bienveillance, un travail d’équipe « grossièrement défectueux » et une réponse de confiance « caractérisée par un déni interne et externe. »
Avant la publication du rapport le 19 octobre, le docteur Kirkup a déclaré à l’émission Today de BBC Radio 4 : « Quand j’ai enquêté sur les services de maternité de Morecambe Bay en 2015, je n’imaginais pas un seul instant que je serais de retour dans sept ans pour parler de deux autres établissements. Cela ne peut pas durer. Nous devons aborder le sujet d’une manière différente. Nous ne pouvons pas simplement répondre à chacun comme s’il s’agissait d’un cas unique, comme si c’était la dernière fois que cela se produisait. Il faut faire les choses différemment. »
Briser le cycle
L’examen a révélé une « culture du tribalisme », avec un manque de travail d’équipe entre les sages-femmes, les obstétriciens, les pédiatres et d’autres professionnels, et des cas où cela permis l’escalade et retardé l’intervention. Le personnel n’écoutait pas les patientes de la maternité et, dans certains cas, les blâmait pour leur propre malheur. On a dit à une femme dont le bébé était mort : « C’est la volonté de Dieu. Dieu ne prend que les bébés qu’il veut prendre. »
Le panel a appris que les directeurs médicaux de la fiducie manquaient généralement d’outils pour gérer les consultants intransigeants. Un jeune médecin a déclaré au panel que les consultants refuseraient catégoriquement de venir à l’hôpital après les heures d’ouverture. Bien que les problèmes avec les consultants soient connus, personne n’était disposé à soulever officiellement une préoccupation, a entendu le panel.
L’enquête appelle à quatre grands domaines d’action nationale pour remédier aux lacunes dans les soins aux mères et aux bébés à l’échelle nationale, après qu’une série de rapports sur des fiducies individuelles du NHS ont révélé des échecs de longue date et systémiques.
La fiducie East Kent fournit des services de maternité à l’hôpital Queen Elizabeth the Queen Mother à Margate et à l’hôpital William Harvey à Ashford. L’examen, qui couvre la période de 2009 à 2020, a révélé que « des défaillances catastrophiques supposées ponctuelles ont continué de se produire, malgré les assurances que chacune serait la dernière. » La fiducie a raté huit occasions dans une série de rapports au cours de cette période de reconnaître et de résoudre les problèmes, a révélé l’examen.
Le panel visait à identifier les problèmes fondamentaux sous-jacents aux récidives « pour briser le cycle », tout en reconnaissant qu’aucun n’était susceptible d’une « solution rapide. »
Il recommande :
- La création d’un groupe de travail pour établir des mesures valides des résultats de la maternité et du nouveau-né, qui seraient obligatoires à l’échelle nationale ;
- L’élaboration de rapports sur les prestations de soins, sur l’amélioration de la surveillance et des directives des cliniciens, avec des normes de comportement professionnel convenues au niveau national et des sanctions appropriées en cas de non-conformité ;
- L’élaboration de rapports sur la façon dont le travail d’équipe dans les soins de maternité et néonatals peut être amélioré, sur l’emploi et la formation de jeunes médecins pour améliorer le soutien, le travail d’équipe et le développement ;
- Un projet de loi obligeant les organismes publics à ne pas dissimuler des informations aux familles et à d’autres organismes ;
- Une obligation pour les fiducies de revoir leur approche de la gestion de la réputation et d’assurer la représentation des soins de maternité dans leurs conseils d’administration ;
- Une exigence pour le NHS England de reconsidérer son approche des fiducies peu performantes, avec une référence particulière au leadership.
Caroline Johnson, Ministre de la Santé d’Angleterre, a déclaré: « Nous prenons ces conclusions et recommandations très au sérieux et les examinerons toutes en détail avant de publier une réponse complète. »
La directrice générale de la fiducie, Tracey Fletcher, s’est excusée « sans réserve » pour le préjudice et les souffrances causées, ajoutant : « Nous devons maintenant tirer les leçons de ce rapport et agir en conséquence. »
Référence
Source : BMJ