Pr C.AMIEL-TISON, R.HENRION, J.VARANGOT et al : La souffrance cérébrale du nouveau-né à terme.

Certaines situations dynamiques apparaissent comme défavorables : faux travail, dystocie fonctionnelle, travail long, épreuve de travail trop prolongée, constitution d’une bosse séro-sanguine. Lorsqu’une telle situation dynamique aboutit à une perfusion d’ocytociques puis à une extraction par forceps, la primiparité apparaît comme un facteur favorisant l’apparition d’une souffrance cérébrale. De même, la variété de position de la présentation céphalique intervient, les positions occipito-postérieures et en particulier droites postérieures, apparaissent comme un facteur de risque.

RÉSUMÉ

Une enquête prospective poursuivie pendant 15 mois à l’Hôpital Port-Royal a permis d’établir des relations entre les signes de souffrance cérébrale constatés à la période néo-natale et certaines situations obstétricales chez les enfants nés vivants de plus de 37 semaines. 57 enfants ont eu une pathologie cérébrale franche, 31 enfants ont eu des signes mineurs très transitoires. Ces 88 nouveau-nés ont été comparés aux 1.655 sujets témoins, nouveau-nés chez qui l’examen neurologique était normal. Certaines situations dynamiques apparaissent alors comme défavorables ; faux travail, dystocie fonctionnelle, travail long, épreuve de travail trop prolongée, constitution d’une bosse séro-sanguine. Lorsqu’une telle situation dynamique aboutit à une perfusion d’ocytociques puis à une extraction par forceps, la primiparité apparaît comme un facteur favorisant l’apparition d’une souffrance cérébrale. De même, la variété de position de la présentation céphalique intervient, les positions occipito-postérieures et en particulier droites postérieures, apparaissent comme un facteur de risque. C’est donc dès le début de l’anomalie fonctionnelle en cas de présentation occipito-postérieure chez une primipare qu’il faudra craindre des complications, surveiller le travail, au besoin le diriger, et surveiller l’état fœtal.

INTRODUCTION

Le cerveau peut souffrir à un moment quelconque de la gestation, de l’accouchement ou de la période néonatale. Les mécanismes sont multiples, les conséquences varient en particulier suivant l’âge gestationnel et la cause de l’agression. Un premier souci des obstétriciens a été de supprimer les traumatismes mécaniques vrais. Puis, dans un deuxième temps, les méthodes de surveillance du fœtus au cours du travail ont permis de détecter précocement les signes de souffrance fœtale aiguë en relation avec les anomalies dynamiques du travail ou compliquant une souffrance fœtale chronique préexistante. Les états de souffrance cérébrale sévère, nécrose cérébrale étendue aboutissant à un état de mal convulsif et encéphalopathie définitive ont alors presque disparu, dans le même temps que disparaissait la mort intra partum.

L’analyse des événements obstétricaux lorsqu’une pathologie cérébrale néonatale était mise en évidence chez le nouveau-né à terme nous a permis de montrer sur deux séries successives le rôle joué par certaines situations, hypercinésie iatrogène ou non [1], présentations droites postérieures [12].

Cependant il manquait à cette analyse une enquête statistique portant sur un grand nombre de naissances consécutives, avant de pouvoir affirmer la responsabilité de ces faits. C’est ce travail qui est présenté ici, avec une enquête prospective sur 2.103 naissances consécutives pendant une période de 15 mois, dans le Service du pr J. VARANGOT. Seuls les enfants nés vivants dont l’âge gestationnel est égal ou supérieur à 37 semaines sont analysés, soit 1.785 nouveau-nés. Les résultats recueillis permettent d’affirmer la valeur d’alarme de certaines situations et de progresser dans la prévention des séquelles cérébrales liées à la naissance.

Quant à l’aspect séméiologique de la souffrance cérébrale néonatale, cette enquête apporte des précisions sur la fréquence du signe très important qu’est la raideur de la nuque. En effet, le déséquilibre dans le tonus actif des muscles au cou avec prédominance des extenseurs du cou est l’équivalent clinique de la raideur de la nuque chez l’enfant plus grand ou adulte. Il apporte un argument supplémentaire aux arguments expérimentaux de Myers [6,7,8] pour mettre l’accent sur l’œdème cérébral, présent à différents degrés chez ces nouveau-nés.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

L’enquête inclut toutes les naissances consécutives à la Maternité Port-Royal pendant une période de 15 mois, depuis le 1er décembre 1973 jusqu’au 28 février 1975.

Pour chaque enfant, un dossier codé est rempli après la naissance, comportant un volet prénatal, un volet obstétrical et un volet néonatal.

Seuls les enfants nés vivants à 37 semaines ou plus d’âge gestationnel (1.785 enfants) ont été retenus pour ce présent travail.

Une des difficultés de ce travail clinique est dans la définition de ce qui peut être considéré comme une anomalie, qu’il s’agisse de la grossesse, du travail ou du nouveau-né.

1. Le recueil des données gestationnelles et obstétricales. Les dossiers sont analysés par des obstétriciens compétents, élèves du certificat d’études spéciales d’Obstétrique et Gynécologie médicale de 2e et 3e année. Les cas où l’interprétation des événements obstétricaux est sujette à discussion ont été revus par l’un de nous (R. H.), sans que celui-ci soit averti de l’existence éventuelle d’anomalies néonatales.

2. La classification des anomalies cérébrales néonatales. Tous les nouveau-nés ont un examen neurologique à la naissance. Lorsque des anomalies existent ou apparaissent, l’examen neurologique est répété et une feuille journalière schématise l’évolution des signes pathologiques. Cet examen comporte une analyse du tonus passif et du tonus actif, :une étude des réflexes primaires, la recherche de troubles de la conscience, d’une hypo- ou d’une hyper- excitabilité, des anomalies du cri, signes oculaires et étude de la progression du périmètre crânien. Une ponction lombaire est faite devant toute anomalie neurologique et éventuellement répétée. Les autres examens ne sont pas systématiques ; examen rétinien, électroencéphalogramme, radiographie du crâne, transillumination, ponction sous-durale. Selon la gravité des anomalies neurologiques, la pathologie cérébrale franche d’une durée supérieure à trois jours est classée en 3 catégories (Tableau I).

Tableau 1.

1) La pathologie « mineure » (1er degré) comporte l’association de troubles du tonus et d’une hyperexcitabilité, sans troubles de la conscience ni des réflexes. La normalisation complète au cours de la première semaine de la vie est l’évolution la plus f1équente. Cependant hyper-excitabilité, troubles du tonus localisé aux extenseurs de la nuque ou hémisyndrome peuvent persister au-delà de la première semaine.

2) La pathologie« modérée» (2ème degré), outre les troubles du tonus ou de la réactivité, comprend des troubles de la conscience et des troubles des réflexes (en particulier de la déglution). Ces signes persistent dans la grande majorité des cas au-delà de la première semaine de la vie. Des convulsions isolées peuvent être observées. La phase dépressive peut être t1ès marquée et l’alimentation peut devenir difficile. L’E.E.G. peut être normal ou révéler des anomalies modérés (tracé hypoactif, discontinu) qui évoluent rapidement d’un tracé à l’autre.

3) La pathologie « sévère » (3ème degré) correspond à l’état de mal convulsif, avec crises subintrantes, coma et tracé intercritique gravement perturbé.

A ces 3 niveaux de pathologie franche s’ajoute un 4ème groupe, celui des « troubles mineurs transitoires ». Des troubles modestes du tonus s’ajoutent à une irritabilité le plus souvent, et disparaissent au plus tard, le 3ème jour. Certes, la frontière est mince entre ces signes et l’irritabilité acceptable des premières 48 heures chez le nouveau-né à terme, il nous a cependant paru intéressant de les retenir dans notre analyse.

Quelle que soit la durée des symptômes, le caractère le plus remarquable de la pathologie cérébrale liée à la naissance, est sa mobilité qui l’oppose au caractère stable et fixé de la pathologie d’origine anténatale.

Une anomalie du tonus a été recherchée avec particulièrement d’attention, c’est l’hypertonie des muscles extenseurs de la nuque. Le rejet spontané de la tête en arrière attire déjà l’attention et lorsque l’observateur soulève l’enfant en position demi-assise, par une main derrière les épaules et la nuque, il provoque alors un mouvement actif d’incurvation postérieure du dos et de la tête avec ouverture des bras. Lorsque l’on étudie le tonus actif des extenseurs par la manœuvre du tiré assis, la tête est d’abord retenue en arrière puis passe difficilement, elle ne tombe pas en avant à la fin du mouvement mais reste maintenue par la puissante contraction des extenseurs qui ne cèdent pas à la pesanteur. Au contraire, dans la manœuvre inverse ramenant le tronc penché en avant vers la position assise, puis couchée, les extenseurs répondent très vite par un passage actif de la tête en arrière.

Différents arguments nous ont conduits à considérer l’hypertonie des extenseurs de la nuque comme un signe d’hypertension intracrânienne [2]. Ce signe est présent dans un pourcentage élevé des cas de pathologie franche: 37% dans les formes mineures, 70% dans les formes modérées (Tableau II). Par contre, il est très rare chez les enfants normaux par ailleurs (12 cas sur 1.655, soit 0,7%), rare aussi en cas d’anomalies mineures transitoires (2 cas sur 31, soit 6%).

Tableau II.

Pour cerner le plus possible cette pathologie en relation vraisemblable avec la naissance, nous avons éliminé un certain nombre de situations (Tableau III) qui ne sont certainement pas (malformations cérébrales, aberrations chromosomiques, méningites néonatales) ou probablement pas (hypotonie isolée globale, hémisyndromes isolés) liées à la naissance. Les paralysies périphériques isolées ont également été déduites comme ne reflétant pas une souffrance cérébrale centrale.

Tableau III.

Les enfants qui ont présenté une pathologie cérébrale (Tableau II) sont comparés au groupe témoin. Ce groupe témoin est constitué de l’ensemble de la population (1.785 nouveau-nés à terme vivants) après soustraction des 42 enfants « éliminés » et des 88 enfants pathologiques, soit 1.655 enfants.

Le test statistique utilisé est le X2, avec méthode exacte dans les cas d’effectifs calculés insuffisants.

RÉSULTATS

Les facteurs généraux montrent les résultats suivants : l’âge maternel, le poids et la taille, la surveillance, n’ont pas de relation avec la pathologie cérébrale ; seule la primiparité apparaît liée à la pathologie cérébrale de façon significative. Dans l’étude des signes de toxémie, l’œdème et la prise de poids supérieure à 15 kg sont significativement liés à la souffrance cérébrale. Cependant, cette étude étant centrée sur le nouveau-né à terme, aucune toxémie sévère ou hypotrophie fœtale majeure n’apparaît dans cette série. Ces chiffres ne reflètent donc pas les lésions cérébrales liées aux hypertensions gravidiques.

La pathologie funiculaire (Tableau IV) (procidence, latérocidence ou circulaire du cordon) est représenté par très peu de cas.

La bradycardie fœtale constatée cliniquement au cours du travail est liée avec les états de souffrance neurologique, mais la surveillance électronique du cœur foetal n’a pu être prise en considération en l’absence de son utilisation systématique dans la maternité. La bosse sérosanguine constatée au cours du travail est liée à la pathologie cérébrale.

Tableau IV.

Certaines caractéristiques du travail sont représentées sur les tableaux V et VI. Pour quelques-uns de ces résultats, l’absence de lien avec la souffrance cérébrale était parfaitement prévisible, rétrécissement du bassin par exemple, toujours diagnostiqué en temps utile quand il est important, ou liquide teinté, mauvais index de souffrance s’il est considéré isolément. Le lien avec la rupture précoce des membranes apparaît, confirmant les dangers du travail à poche rompue.

Tableau V.

Mais c’est sur les différentes anomalies dynamiques du travail qu’a surtout porté notre analyse.

Le faux travail, la dystocie de démarrage, la dystocie dynamique ou cervicale, l’hypercinésie, l’épreuve du travail, ne sont pas liés isolément à la souffrance cérébrale.

L’addition de ces caractères, dans une même variable, fait apparaître une différence significative (Tableau VII).

Parmi les gestes thérapeutiques, la perfusion d’ocytociques ou d’antispasmodiques, le forceps, ont un lien avec la souffrance cérébrale (Tableau VIII).

Mais ce lien n’existe que chez la primipare, ces situations étant exceptionnelles chez la multipare.

Lorsque les situations dynamiques défavorables sont étudiées en fonction de la variété de position antérieure ou postérieure de la présentation céphalique, le lien avec la souffrance cérébrale n’existe qu’en cas de présentation postérieure, et en particulier droite postérieure (Tableau IX). Il en va de même pour les ocytociques suivis de forceps, aboutissant des situations précédentes (Tableau X).

Tableau VI.
Tableau VII.
Tableau VIII.

La partie originale de ces résultats peut être résumée de la façon suivante :

1) Il y a des situations dynamiques défavorables. La signification apparaît nettement lorsque ces situations sont additionnées : faux travail, dystocie fonctionnelle, travail long, épreuve du travail trop prolongée, apparition d’une bosse sérosanguine.

2) Ces situations, lorsqu’elles conduisent aux perfusions d’ocytociques et à l’extraction par forceps, sont surtout défavorables chez la primipare.

3) Certains enchaînements défavorables sont propres aux présentations postérieures. Certaines caractéristiques du nouveau-né sont analysées tableau XI et XII : le pourcentage de filles dans la population ayant une souffrance cérébrale néonatale est supérieure à celui des garçons.

Tableau IX.
Tableau X.
Tableau XI.
Tableau XII.

L’hypotrophie fœtale ( <10 percentile de la courbe de Lubchenco) est un facteur défavorable.

Le test d’Apgar à une minute n’est pas significatif, par contre la signification apparaît avec l’Apgar à 5′. Ceci est évidemment bien classique. Ce qui l’est moins, c’est la fréquence d’un Apgar supérieur à 7 à 5′ chez beaucoup d’enfants ayant une souffrance cérébrale (figure 1).

Figure 1.

Toutes les détresses respiratoires sont plus fréquentes dans le groupe avec pathologie cérébrale. Le céphalhématome n’est pas lié à la pathologie cérébrale alors que la bosse sérosanguine est liée.

42 nouveau-nés inclus dans cette série sont en réalité des post-terme, d’un âge gestationnel supérieur à 42 semaines. Parmi eux, deux nouveau-nés ont eu des signes de souffrance cérébrale « modérée », mais les circonstances de l’accouchement étaient très anormales, plusieurs tentatives de forceps sur une droite postérieure pour l’un, hypercinésie suivie de rupture utérine pour l’autre.

Un autre des nouveau-nés post-terme a eu des signes neurologiques transitoires, alors que l’accouchement était normal.

DISCUSSION

1. Le point de vue obstétrical.

L’analyse des facteurs obstétricaux associés aux difficultés cérébrales néonatales montre un déplacement très net. En effet, les causes qui ont été prépondérantes, en particulier le siège chez la primipare, ont à peu près disparu : le diagnostic de présentation est fait, la pelvimétrie entraîne une indication étendue de la césarienne et les accidents mécaniques graves deviennent exceptionnels.

Les situations les plus dangereuses correspondent désormais à des anomalies mineures difficiles ou impossibles à déceler avant le début du travail et volontiers sous-estimées.

Il en est de trois sortes : les présentations céphaliques en occipito-postérieure, le rétrécissements légers du bassin et les dystocies dynamiques, ces dernières n’étant d’ailleurs souvent qu’une conséquence des deux autres.

Les variétés de positions postérieures de la tête ne peuvent être réellement considérées comme des variétés anormales puisqu’elles se rencontrent dans 33% de tous les accouchements et évoluent favorablement dans la majorité des cas. Leur responsabilité dans l’apparition d’une souffrance cérébrale chez le nouveau-né à terme ne ressort d’ailleurs pas de l’étude statistique lorsque ces positions sont prises isolément. Mais elles portent en germe toute une série d’incidents tant dynamiques que mécaniques qui s’enchaînent parfois avec une rigueur implacable, dont la raison majeure est la mauvaise flexion de la tête.

En effet, celle-ci ne présente pas au détroit supérieur son meilleur diamètre, le sous-occipito-bregmatique qui mesure 9,5 cm, mais un diamètre voisin, un peu moins favorable, le sous-occipito-frontal qui mesure 10 cm.

La tête, au début du travail, reste alors au-dessus du segment inférieur qui est épais et mal amplié. Elle appuie mal sur le col qui tarde à s’effacer et à se dilater. Les contractions utérines sont moins régulières, moins efficaces, ce dont témoignent les douleurs lombaires à irradiations lombo-sacrées. Une dystocie dynamique peut apparaître. Une dystocie mécanique peut survenir, la tête se défléchissant progressivement au lieu de se fléchir. Des anomalies de rotation de la tête dans la filière pelvi-génitale complètent souvent cette évolution défavorable. La rotation de 135° en occipito-pubienne s’effectue mal ce qui impose des applications de forceps dans de mauvaises conditions : sur une tête à la partie haute en droite postérieure ou à la partie moyenne en occipito-transverse ou en occipito-sacré.

Les rétrécissements du bassin sont toujours dépistés lors des consultations de grossesse lorsqu’ils sont importants. Mais les rétrécissements légers peuvent rester méconnus, surtout lorsqu’ils portent sur les diamètres transversaux, les lignes innominées étant plus difficiles à explorer cliniquement que la distance promonto-sous-pubienne. Certaines formes du bassin rétréci transversalement, les formes androïdes et anthropoïdes sont particulièrement défavorables. Elles échappent à l’examen clinique et ne peuvent être découvertes que par une radio-pelvimétrie. Mais le poids du fœtus intervient également car un fœtus un peu trop gros peut être à l’origine d’une petite disproportion fœto-pelvienne, alors même que les dimensions du bassin paraissent normales.

Les dystocies dynamiques sont parfois prévisibles. On peut suspecter des anomalies de la contraction utérine chez les jeunes primipares ou les primipares âgées, dans certains utérus cylindriques, lorsque l’utérus est myomateux, malformé ou cicatriciel. Plus souvent, les dystocies dynamiques sont imprévisibles. Elles peuvent être primitives. Elles peuvent être secondaires à un obstacle mécanique discret qu’il faut toujours redouter et rechercher : défaut d’accommodation de la tête ou disproportion fœto-pelvienne légère. Elles apparaissent plus ou moins tôt au cours du travail, parfois très précocement. On parle alors, en France, de dystocie de démarrage qui correspond à une prolongation abusive d’une phase de contractions précédant la dilatation de 2,5 cm. Elle peut être assimilée à une prolongation de la phase latente de Friedman, qui est théoriquement de huit heures chez la primipare.

Pour surveiller le travail, l’obstétricien dispose de son sens clinique fondé sur une expérience acquise au cours de très nombreuses gardes et des méthodes modernes d’exploration. Les méthodes modernes ont un intérêt considérable car elles permettent d’évaluer la dynamique utérine et de surveiller l’état fœtal. Elles ont supprimé la mort intra-partum du fœtus, supprimé les souffrances cérébrales sévères. Mais elles ne permettent pas d’apprécier les conditions mécaniques de l’accouchement. Le recours aux appareils ne remplace donc pas l’expérience clinique et ne saurait suppléer à une carence de la formation des accoucheurs. C’est en effet le sens clinique qui permettra à l’obstétricien de s’étonner de la mauvaise évolution d’une présentation céphalique, présumée en gauche antérieure, théoriquement eutocique. C’est l’examen clinique qui lui permettra de faire le diagnostic de la variété exacte de position des fontanelles, de comprendre que la tête se défléchit insensiblement, de découvrir un léger débord de la tête fœtale au-dessus de la symphyse pubienne, de prendre conscience de la réalité d’une dystocie mécanique et de constater l’apparition d’une bosse sérosanguine, témoin de cette dystocie. C’est un jugement sain qui lui permettra enfin de terminer un accouchement, en adoptant l’extraction par opération césarienne en temps utile ou en recourant à l’application d’un forceps suffisamment tôt.

La crainte de la souffrance cérébrale chez le nouveau-né a entraîné au cours de ces dernières années une augmentation sans cesse croissante du nombre des césariennes, avec tous les dangers maternels que cette politique comporte. Une surveillance du cœur fœtal non complétée par celle de l’équilibre acido-basique ou mal interprétée en est en partie responsable. L’étude du risque cérébral fœtal doit toujours être confrontée à la fréquence des césariennes. Cette fréquence à la Maternité Port-Royal, pendant les 15 mois de cette enquête a été de 14% mais 6,3% seulement ont été faites pour souffrance fœtale en cours de travail ; le reste était des indications avant tout début de travail. L’analyse de la littérature récente apporte quelques faits confirmant notre expérience.

Un groupe obstétrical de Cleveland [10] en étudiant le déroulement du travail sur ordinateur, apporte des précisions sur la dystocie dynamique : ces situations se rencontrent plus souvent dans les présentations postérieures, que le travail ait été spontané ou dirigé avec perfusion d’ocytociques. Les présentations postérieures sont statistiquement liées à la constatation de décélérations tardives ou variables du cœur fœtal et à un Apgar bas. Un centre obstétrical à haut risque de Melbourne a étudié en 1974 [9] une série de 150 femmes à haut risque surveillées avec monitoring cardiaque fœtal et pHmétrie, et une série témoin de 150 femmes, également à haut risque, dont le travail a été surveillé cliniquement seulement. La réponse est donnée par l’examen neurologique néonatal : 13 enfants ont eu des anomalies neurologiques dans le groupe témoin, dont 4 tableaux graves avec convulsions, 2 enfants seulement ont eu des anomalies dans le groupe surveillé par les méthodes modernes. La différence du taux de césarienne dans les 2 groupes n’est pas statistiquement significative. Enfin, une équipe finlandaise a étudié le cerveau à la période néonatale par échotomographie [7], l’étude de la position du sillon interhémisphérique montre, entre 6 et 12 heures de vie, après accouchement céphalique, une déviation statistiquement significative de 2 mm dans une direction qui dépend de la présentation : dans les occipito-iliaques gauches, le déplacement se fait vers la droite et inversement ; cette déviation dépasse largement la sensibilité de la méthode, n’existe pas avant 3 heures de vie et disparaît à 24 heures. Elle témoigne très vraisemblablement d’une zone d’œdème liée au frottement du crâne sur le bassin, traumatisme obstétrical à minima, inévitable quelque soit le caractère normal de l’accouchement par voie basse.

2. Le point de vue du pédiatre.

Les cas d’état de mal convulsif représentent actuellement une pathologie exceptionnelle, le plus souvent inévitable, telle qu’on peut la rencontrer dans les hématomes rétroplacentaires ou les procidences du cordon. Leur analyse n’apporte donc que peu de renseignements pouvant servir à la détection et à la prévention du risque obstétrical.

Par contre, la somme des cas de pathologie « franche » et de pathologie « transitoire » est un bien meilleur index de risque.

La pathologie « modérée » qui conduit aux séquelles cérébrales dans un tiers des cas [1] s’observe encore dans près de 1% des naissances (17 cas sur 1.785). C’est cette pathologie qu’il faut réduire. Ces chiffres sont d’ailleurs fort peu comparables d’un centre à l’autre, ils supposent un examen neurologique systématique, quel que soit le score d’Apgar.

Si le satisfecit est accordé à un nouveau-né qui respire d’abord et boit ensuite, le risque cérébral lié à la naissance peut paraître beaucoup plus faible qu’il ne l’est en réalité. Mais à l’inverse, deux réserves doivent être faites sur nos chiffres.

D’une part l’intérêt de l’équipe pédiatrique s’est progressivement déplacé vers les anomalies « mineures » à mesure que la pathologie grave diminuait de fréquence et que l’analyse séméiologique devenait plus précise et s’appliquait à l’ensemble des nouveau-nés ; d’autre part, malgré la distinction entre pathologie fixée et pathologie rapidement évolutive faite plus haut, pour quelques enfants le diagnostic d’une malformation ou d’une fœtopathie ne sera fait qu’au cours de la première année. Ces deux raisons augmentent à tort de quelques unités le nombre de cas admis dans la pathologie modérée d’origine périnatale.

Les hémorragies intracrâniennes tiennent actuellement très peu de place dans le « traumatisme obstétrical » de l’enfant à terme. Parmi les 57 nouveau-nés classés dans le groupe de la pathologie cérébrale franche, 8 seulement avaient un liquide céphalo-rachidien contenant du sang, le plus souvent en faible quantité. Un forceps n’avait terminé l’accouchement que dans 5 cas sur 8. Ces liquides rosés peuvent être considérés comme un signe de souffrance fœtale parmi d’autres, et non comme la conséquence d’un traumatisme vrai.

Tous les enfants ayant eu des anomalies neurologiques néonatales doivent être suivis ultérieurement. Cependant, les nouveau-nés ayant eu des signes « mineurs » ou « transitoires » avec normalisation complète à 7 jours ou avant pourront échapper à cette surveillance. En effet, l’expérience de 2 études antérieures a montré que leur avenir peut être considéré comme normal [1, 2].

Il est trop tôt pour évaluer le devenir du groupe d’enfants étudiés ici.

Les résultats provisoires peuvent se résumer de la façon suivante (tableau XIII) :

Parmi les 38 enfants ayant eu une pathologie « mineure », 13 sont normaux à 7 jours, et ils ne seront pas suivis, 7 sont perdus, 18 sont suivis régulièrement. 12 se sont normalisés dans les 3 premiers mois. 3 sont restés pathologiques au cours de la première année.

Parmi les 17 enfants ayant eu une pathologie « modérée », aucun n’est normal à 7 jours, 5 sont perdus, 12 sont suivis régulièrement. Une normalisation progressive est observée chez 7 d’entre eux au cours des 3 premiers mois, 2 seulement restent pathologiques au cours de la première année.

Ainsi le résultat brut à 2 ans sur 57 enfants ayant eu une pathologie cérébrale franche à la naissance est le suivant : 2 décès néonataux par lésions cérébrales sévères et 5 enfants encore pathologiques au cours de la deuxième année. Deux ont un gigantisme cérébral, donc une maladie congénitale, un à une pathologie gestationnelle exceptionnelle, hématome sous-dural traumatique in utero. Pour un seulement, les anomalies cérébrales peuvent être directement rapportées à un accouchement pathologique (circulaire serré). Pour le cinquième, aucune explication gestationnelle ou obstétricale n’est retrouvée.

Ces résultats sont provisoires, ces enfants seront suivis jusqu’à l’âge scolaire.

Il est probable qu’un certain nombre d’enfants parmi les « normalisés » auront des signes pathologiques mineurs à l’âge scolaire [3], malgré leur normalisation apparente dans le courant de la première année de la vie.

Tableau XIII.

3. Physiopathologie et prévention.

Une anoxie par réduction de la circulation fœtoplacentaire chez le fœtus de singe in utero au voisinage du terme représente un modèle expérimental très utilisé.

Cette anoxie peut être très aiguë, par clampage du cordon.

Elle peut être également subaiguë et reproduite par des mécanismes très proches de ceux observés en clinique humaine, hypotension maternelle, ou surtout perfusion d’ocytociques [6,7,8]. Ces méthodes permettent de faire varier l’intensité de l’agression à volonté et pour une durée de quelques minutes à quelques heures.

La mesure de l’acidose fœtale liée à l’asphyxie expérimentale permet de mesurer le degré de l’agression. L’ensemble des données a ainsi permis de définir les lésions anatomiques correspondant grossièrement à trois degrés de souffrance chez le singe :

a) Dans le premier degré, on observe un œdème cérébral très modéré et passager, sans lésions cellulaires.

b) Dans un deuxième degré, l’œdème cérébral est constant, accompagné d’un degré variable de lésions cellulaires disséminées.

c) Dans un troisième degré, une nécrose cérébrale étendue est observée en particulier dans certaines zones corticales préférentielles, dans le cervelet, dans les noyaux gris centraux. Les zones de nécrose étendues, hémorragiques ou non, s’accompagnent d’un œdème cérébral important. Les lésions majeures observées dans ce troisième groupe sont assez proches de celles observées en clinique humaine dans l’état de mal convulsif [4,5].

Cette corrélation anatomoclinique manque pour les groupes 1 et 2, c’est-à-dire pour les degrés mineurs et modérés de souffrance cérébrale. Cependant, beaucoup d’arguments évolutifs plaident en faveur d’un excellent parallélisme entre clinique humaine et expérimentation et autorisent à superposer les trois degrés de lésions ana-tomiques observées dans l’expérimentation de Myers et les trois groupes cliniques décrits plus haut comme pathologie cérébrale franche (Tableau XIV).

Tableau XIV.

Bibliographie

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Pr J.VARANGOT, Pr R.HENRION, Pr C.AMIEL-TISON, Pr E.PAPIERNIK : Lésions cérébrales du nouveau-né à terme. Causes et devenir.

Jusqu’à ce jour, les obstétriciens ont, toujours jugé de leur efficacité sur les chiffres de mortalité fœtale : ce qui est simple. Mais, si les cadavres sont faciles à dénombrer, les survivants traumatisés, les infirmes moteurs cérébraux, les retardés mentaux, les encéphalopathes ne sont actuellement comptés par aucune statistique. Pourtant leur nombre représente un élément important pour évaluer le risque obstétrical.

Il est indispensable d’apprendre aux jeunes obstétriciens à reconnaître un débord sus-pubien de la tête fœtale, à faire le diagnostic exact de la variété de la position d’une tête, à apprécier la flexion de la tête dans le bassin, à évaluer un chevauchement des os du crâne ou l’apparition d’une bosse séro-sanguine.

RÉSUMÉ

La souffrance cérébrale chez le nouveau-né à terme peut entraîner des séquelles graves. Une enquête faite en 1968 et 1969 à la maternité Port-Royal sur 65 enfants, nés à 38 semaines ou plus, ayant eu des signes neurologiques, avait pour but de préciser la séméiologie neurologique néonatale, d’analyser les circonstances obstétricales des accidents et de connaître l’avenir des enfants atteints. Les anomalies neurologiques réalisent trois grands tableaux cliniques correspondant à trois degrés de gravité. Elles peuvent apparaître dans les heures qui suivent la-naissance alors même que le coefficient d’Apgar était satisfaisant. Des facteurs obstétricaux étaient à l’origine des troubles neurologiques dans 45 cas : anomalies de la présentation, anomalies dynamiques du travail, épreuves du travail. La surveillance des enfants a révélé que sept d’entre eux conservaient des séquelles. Il semble donc exister, à côté des grossesses à « hauts risques», des accouchements à « hauts risques » en partie imprévisibles avant le début du travail. La surveillance du groupe d’enfants ayant des signes neurologiques, doit être prolongée plusieurs années.

Il est indispensable que tout nouveau-né subisse à sa naissance un examen neurologique précis afin de dépister l’existence de signes même mineurs et que l’avenir des enfants atteints soit suivi à long terme [1,2,3,4,5]. Il est bon également que les circonstances des accouchements de ces nouveau-nés fassent l’objet d’une analyse critique afin d’améliorer la prévention des accidents [6,7,8].

Nous avons entrepris une telle étude à la maternité de Port-Royal et nous rapportons les premiers résultats obtenus au cours des années 1968-1969 [10].

MATÉRIEL ET MÉTHODES

L’enquête porte sur 65 enfants nés à terme ou près du terme, à 38 semaines ou plus, à la maternité Port-Royal en 1968 et 1969.

Ce choix a éliminé, du fait de l’âge gestationnel, la plupart des enfants nés après les grossesses pathologiques dites à hauts risques qui se terminent en règle avant cette date. Il n’y a donc, dans cette série, aucun nouveau-né de mère diabétique ni de mère ayant une toxémie grave, aucun enfant atteint d’incompatibilité rhésus ou d’hypo-trophie sévère.

Nous avons exclu les enfants malformés dont la souffrance neurologique s’explique aisément et ne peut être évitée.

1. Les signes neurologiques

Ils ont été recherchés par un pédiatre, dans les premières heures de la vie. L’examen a été renouvelé chaque jour. Les anomalies neurologiques très transitoires, ayant duré moins de 24 heures, n’ont pas été prises en considération, qu’elles soient dues à une analgésie, une anesthésie, une irritabilité passagère liée à un trouble métabolique ou qu’elles soient restées sans explication.

Anomalies cliniques

Tous les nouveau-nés sélectionnés avaient en commun un certain nombre d’anomalies neurologiques constatées pendant les trois premiers jours :

  • des anomalies de la conscience allant de la torpeur au coma, rendant l’alimentation impossible ou dangereuse ;
  • des anomalies du tonus consistant en une hypertonie globale ou localisée aux muscles extenseurs du cou, une hypotonie globale ou un hémisyndrome ;
  • des anomalies des réflexes primaires, médiocres ou absents ;
  • un état d’irritabilité excessive, avec trémulations incessantes, décharges fréquentes de clonies des membres, accès d’agitation et troubles du sommeil. Sur ce fond d’irritabilité, une ou plusieurs convulsions peuvent survenir ;
  • des difficultés respiratoires, souvent liées à une inhalation amniotique, considérées d’origine centrale lorsque le poumon est normal. L’apnée en est le degré majeur.

Ces troubles neurologiques sont rarement isolés. Leur association réalise trois grands tableaux cliniques correspondant à trois degrés de gravité.

Le premier tableau comporte une irritabilité mais sans convulsion, et une hypertonie.

Ces signes sont isolés et de résolution rapide. Ils sont habituellement très marqués les premiers jours puis s’estompent. Ils ne s’accompagnent d’aucun trouble réflexe ni de la conscience. Ils disparaissent dans la grande majorité des cas à la fin de la première semaine.

Le deuxième tableau comporte une irritabilité très intense, avec ou sans convulsions isolées et une hypertonie. Ce syndrome est suivi de signes de dépression du système nerveux central.

Alors que dans le premier tableau l’irritabilité disparaît rapidement et laisse place à un état normal, on observe ici une phase dépressive très marquée, à partir du 3e ou 4e jour. Des troubles de la conscience apparaissent rendant secondairement l’alimentation difficile. Les réflexes primaires qui existaient disparaissent. L’hypertonie initiale fait place à une hypotonie soit globale soit prédominant à la moitié supérieure du corps. Cette dépression dure environ une semaine. Tantôt on note vers le 10e jour une brusque disparition des’ anomalies. L’enfant « émerge ». On obtient un bon contact et une poursuite oculaire. Tantôt l’évolution est plus longue.

Elle déborde la période néonatale. La torpeur et l’hypotonie persistent. L’irritabilité peut réapparaître. L’E.E.G. peut être normal, ou révéler des anomalies modérées qui évoluent rapidement d’un tracé à l’autre.

Le troisième tableau réalise un état de mal convulsif.

Il est cliniquement défini par des convulsions subintrantes accompagnées de troubles importants de la conscience et du tonus, mais il est indispensable d’avoir une certitude électroencéphalographique. Deux types de tracés intercritique ont une valeur particulièrement péjorative : tracé plat et tracé paroxystique. Les apnées sont fréquentes. La mort néonatale survient dans 50% des cas. En cas de survie, une hypotonie et une aréflexie vont persister, avec trouble de la conscience et de la déglutition.

Cette description est purement clinique. En effet, il est exceptionnel d’avoir une vérification anatomique dans les cas de souffrance mineure ou moyenne et les signes spécifiques d’œdème cérébral manquent chez le nouveau-né. Une disjonction modérée des sutures suffit souvent à décomprimer le cerveau. Les signes oculaires n’apparaissent pas. La rapidité d’écoulement du liquide céphalorachidien n’est pas un signe objectif. La richesse en albumine du liquide est difficile à interpréter.

Anomalies anatomiques

Les travaux expérimentaux, en particulier ceux du groupe de Myers [9] sur le singe, permettent, d’attribuer très grossièrement un support anatomique à ces trois aspects.

Le premier tableau, dans lequel les signes sont transitoires, semble correspondre à un œdème cérébral très modéré et passager sans lésion cellulaire. Le pronostic lointain est excellent.

Le deuxième tableau dans lequel les signes sont plus sévères et plus prolongés semble correspondre à un œdème cérébral plus important, avec lésions cellulaires probablement peu étendues. Le pronostic individuel est impossible à la période néo-natale. Il est médiocre dans un tiers des cas environ [3].

Le troisième tableau dans lequel existe un état de mal convulsif correspond à une nécrose corticale étendue et à un œdème cérébral majeur. Le pronostic est très mauvais : mort néo-natale ou encéphalopathie profonde définitive.

Le mécanisme d’action commun est une baisse du débit artériel cérébral, survenue pendant le travail. L’intensité et la durée de cette baisse du débit artériel se combinent pour déterminer les trois degrés de souffrance cérébrale arbitrairement délimités. Les cas de degré mineur sont les plus fréquemment observés. Les cas modérés sont plus rares. Les cas très graves sont maintenant exceptionnels.

Il faut noter que les accidents hémorragiques ont peu de place chez le nouveau-né à terme. Une hémorragie sous-arachnoïdienne peut se voir dans l’un quelconque de ces trois aspects. Elle n’est qu’un épiphénomène, lié à la vasodilatation des vaisseaux corticaux. L’hémorragie sous-durale est un accident rare, traumatique au sens propre : forceps mal indiqué ou mal exécuté, ou extraction de la tête dernière, entraînant déchirure des tentes ou faux du cerveau. Elle s’accompagne habituellement d’un coma immédiat et entraîne le plus souvent la mort.

Enfin, la constatation initiale d’une hypotonie et d’une hyporéactivité est rare chez le nouveau-né à terme. Si ces signes existent d’emblée et ont des caractères assez fixes au cours des premières semaines, ils orientent vers une souffrance ancienne.

2. L’analyse des dossiers obstétricaux

Elle a été faite par un groupe d’obstétriciens confirmés. Ce travail est délicat car il est-toujours difficile « à froid » de reconstituer les événements. II y faut beaucoup d’attention et d’expérience. Les observations ont été relues et discutées heure par heure en essayant de comprendre ce qui avait pu être à l’origine de l’atteinte neurologique des nouveau-nés.

3. Ces enfants ont été suivis régulièrement par des examens neurologiques et psychométriques.

Quelques-uns n’ont été revus que sur convocation entre 2 et 4 ans. L’âge de ce groupe est maintenant compris entre 4 et 6 ans. Les enfants viennent d’être réexaminés. Cependant, près de la moitié d’entre eux ont échappé à cette surveillance prolongée.

RÉSULTATS

Dans 45 cas, on retrouve à l’origine des troubles neurologiques des facteurs obstétricaux (tableau I). Ceux-ci étaient isolés dans 31 cas. Ils étaient associés à une pathologie de la grossesse dans 14 cas, mais toujours prédominants.

Tableau I.

Dans les 45 cas où les circonstances obstétricales ont joué un rôle exclusif et prédominant, on retrouve essentiellement des anomalies de la présentation, des anomalies du travail, des épreuves du travail, ces trois circonstances étant très souvent associées. Plus rares sont les anomalies du cordon et les déclenchements (tableau II).

Tableau II.

Nous n’avons volontairement fait figurer dans ce tableau, ni les césariennes, ni les forceps car ces interventions sont presque toujours la conséquence des anomalies obstétricales et ne peuvent être considérées raisonnablement comme la cause des troubles neurologiques. Tout au plus, certains forceps trop tardivement exécutés ou trop aventureux peuvent-ils aggraver un état déjà médiocre.

La surveillance neuropsychique a montré que 7 enfants avaient des séquelles à l’âge de 2 à 4 ans (tableau III).

On note trois cas de retard intellectuel avec quotient de développement aux environs de 80, 2 cas de diplégies spastiques, une hémiplégie spastique, une épilepsie. Deux enfants sont morts au cours de la première semaine. Un seul enfant, qui avait souffert de troubles transitoires et qui était considéré comme normal à la sortie du service, est actuellement atteint de séquelles. II s’agit de l’hémiplégie spastique.

Tableau III.

Les examens récents faits à 4 et 6 ans ont montré des résultats très légèrement différents.

Trois enfants considérés comme normaux à l’âge de 2 ans, ont quelques problèmes d’expression et de comportement mais l’environnement familial peut en être responsable. Un des deux cas de diplégie spastique s’est considérablement amélioré et le quotient intellectuel est élevé. Aucun nouveau cas d’handicap sévère n’est apparu. Les séquelles ne prédominent pas dans l’un des groupes étiologiques, elles sont à peu près également réparties (tableau IV).

Tableau IV.

COMMENTAIRES

La surveillance des grossesses à « hauts risques » a entraîné une diminution remarquable des chiffres de mortalité périnatale, au cours des dix dernières années. Mais les grossesses normales restent menacées par des difficultés obstétricales imprévisibles qui vont grever le pronostic lointain.

Ainsi dans notre étude, les anomalies neurologiques ont été constatées chez des enfants dont la naissance s’annonçait apparemment sans danger.

En effet, 61 patientes sur 65. étaient âgées de 18 à 35 ans. Deux seulement étaient très jeunes : 15 et 16 ans, deux autres plus âgées : 36 et 39 ans. 62 patientes avaient une taille supérieure à 1,50 m. Enfin, 63 d’entre elles avaient été correctement surveillées. Le nombre de consultations était même supérieur à 8 dans 22 cas.

Dans ce groupe de grossesses que l’on pouvait considérer à « bas risques », certains facteurs obstétricaux sont apparus particulièrement défavorables : présentation céphalique en occipito-iliaque postérieure, dystocie de démarrage, anomalies de la contraction utérine et de la dilatation, épreuve du travail non prévue, mal conduite ou trop prolongée.

Ces situations, dans lesquelles l’enchaînement des faits est parfois inexorable, requièrent par excellence de l’expérience et du sens clinique, qualités qui ne peuvent s’acquérir qu’au prix de nombreuses gardes et d’un long apprentissage.

La formation des obstétriciens est donc primordiale. Elle est difficile à réaliser mais paraît plus importante, au plan national, que l’équipement de certains services privilégiés.

La connaissance des facteurs obstétricaux défavorables est importante car les signes de souffrance fœtale classiques peuvent manquer. Dans 14 cas d’atteinte neurologique, le liquide amniotique était clair, et les bruits du cœur fœtal n’étaient pas modifiés à l’auscultation. Aucun signe ne pouvait donc attirer l’attention de l’accoucheur.

Il est probable mais non encore prouvé que les méthodes de surveillance électronique permettront de dépister in utero les états de souffrance cérébrale. Mais la surveillance électronique du travail ne remplacera jamais la connaissance parfaite de l’obstétrique de base. Il est indispensable d’apprendre aux jeunes obstétriciens à reconnaître un débord sus-pubien de la tête fœtale, à faire le diagnostic exact de la variété de la position d’une tête, à apprécier la flexion de la tête dans le bassin, à évaluer un chevauchement des os du crâne ou l’apparition d’une bosse séro-sanguine (14 cas sur 45).

Dans la mesure ou les méthodes modernes de surveillance du fœtus in utero se révèleront efficaces et ne sont pas applicables à tous les accouchements, notre travail suggère quatre indications. impérieuses : dystocie de démarrage, dystocie dynamique avec stagnation de la dilatation, dystocie dynamique chez une patiente ayant une présentation en occipito-iliaque postérieure, épreuve du travail.

Les mêmes remarques peuvent s’appliquer à l’aspect pédiatrique. La surveillance neurologique à long terme de tous les enfants est impossible, mais les nouveau-nés ayant eu certaines anomalies neurologiques néo-natales constituent un groupe d’enfants à « hauts risques » qui doivent être suivis régulièrement.

Or il peut arriver qu’un enfant né en bon état, ait dans les heures qui suivent sa naissance des signes neurologiques. Il est donc indispensable que tous les nouveau-nés soient examinés avec soin dans les trois premiers jours de la vie, même si le coefficient d’Apgar est satisfaisant puisque 34 de nos 65 enfants avaient un Apgar à 7 ou au-dessus de 7.

Notre expérience nous a montré que ces enfants pouvaient être schématiquement classés en trois catégories selon l’intensité des signes et leur persistance.

Dans la première catégorie le pronostic est excellent. Les nouveau-nés ont une irritabilité sans convulsion et une hypertonie, mais les signes sont isolés et disparaissent à la fin de la première semaine.

Beaucoup plus réservé est le pronostic dans la deuxième catégorie dans laquelle des signes de dépression du système nerveux central succèdent, vers le 10e jour, à une irritabilité très intense avec ou sans convulsion, associée à une hypertonie. Les enfants de cette catégorie doivent être suivis à long terme car il s’agit certainement d’un groupe à risque élevé.

Le pronostic est très mauvais et ne fait aucun doute dans la troisième catégorie réalisant un état de mal convulsif.

CONCLUSIONS

Des objections peuvent être faites sur nos corrélations étiologiques. La part d’interprétation a posteriori n’est pas négligeable et la compa-raison à une série témoin est illusoire car elle porte sur de trop petits chiffres.

Cependant, il semble bien exister, dans les grossesses réputées à « bas risques », des accouchements à « hauts risques », en partie imprévisible avant le début du travail.

Nous avons entrepris à Port-Royal une étude prospective des anomalies obstétricales et des anomalies neurologiques néo-natales. Cette étude qui portera sur des milliers de naissances consécutives permettra de préciser les circonstances des accouchements à risques élevés, en particulier la responsabilité des présentations postérieures qui peut être discutée. Elle permettra en outre d’apprécier la valeur des signes neurologiques néonataux et d’identifier la population d’enfants qui devra faire l’objet d’une surveillance à long terme.

SUMMARY

Cerebral damage in the new-born at term. Aetiology prognosis.

Modern obstetrics can no longer be content to statistically analyse deaths only but must also concern itself with injuries. Cerebral damage in the new-born at term may result in grave sequelae. A study was made in the maternity department of the Port-Royal hospital of 65 infants, born at 38 weeks or later, with neurological signs, over the period 1968/69. The study was aimed at clarifying neonatal neurological signs, analysing the obstetric circumstances in which the complications occurred and observing future deve-lopment of the children involved. In most instances a combination of neurological signs was present, falling into three broad clinical categories on the basis of severity. These neurological signs may appear during the hours after birth even when the Apgar score was satisfactory. Analysis of the cases showed that obste-tric factors were responsible for the neurological disorder in 45 cases. The obstetric circumstances were almost always identical: abnormalities of presentation, dynamic problems during labour, and trials of labour. Modern methods for in-utero foetal surveillance are excellent but can never replace a perfect and bard won understanding of basic obstetric principles. Follow-up showed that sequelae remained in 7 children. It would appear, then, that in addition to « high risk » pregnancies, there exist « high risk » deliveries in part unpredictable before the onset of labour. There exists also a group of children in whom risk is increased and in whom surveillance over many years is indicated.

Bibliographie

[1] Graham F.K., Emhard C.B., Thurston D., Craft M. : Development three years after perinatal anoxia and other potentially damaging newborn experiences. Psychol. Monogr., 1962, 76. 1-53.

[2] Prechtl H.F.R. : Neurological sequelae of prenatal and perinatal complications. Brir. med. J., 1967, 4, 763.

[3] Amiel-Tison C. : Cerebral damage in full-term newborn. Actiolo-gical factors, neonatal status and long term follow-up. Biol. neonat., 1969. 14, 234.

[4] Denhoff E., Hainsworth P-K, Hainsworth M.L : The child at risk for learning disorder. Clin. Pediat., 1972, Il, 164.

[5] Amiel-Tison C. : Neurological disorders in geonates associated with abnormalities of the pregnancy and birth. Current problems in Pediatrics, vol. m, n° 3. Year book medical édit., Chicago, 1973.

[6] Anderson G.W. : Current needs for research on the obstetrical factors in cerebral palsy. Cerebral palsy review, 1953, 14, 3.

[7] Varangot J., Chabrun J., Parent B. : La prévention du traumatisme crânio-encéphalique du nouveau-né au cours de l’accouchement. p. 5 Sem. Hôp. (Paris), numéro hors série, 1962.

[8] Niswander K.R., Friedman E.A., Hoover D.B., Pietrowski H., Wessphal M.C. : Foetal morbicity following potentially anoxigenie obstetric conditions. 1° Abruptio placentae. Amer. J. Obster. Gynec., 1966, 95, 838. 2° Placenta pravia, id., 1966, 95, 846. 3° Prolapse of umbilical cord, id., 1966, 95, 853. 4° Occult _prolapse of the umbilical cord., id., 1966. 95, 1099.

[9] Myers R.E. : Two patterns of perinatal brain damage and their conditions of occurence. Am. J. Obstet. Gynec., 1972, 112, 246.

[10] Faillot M.O. : Étude des circonstances pathogènes favorisant la souffrance cérébrale chez le nouveau-né. Thèse médecine, Paris, 1974.

Accouchement traumatique : le calvaire judicaire de la famille d’un enfant handicapé pour la vérité.

Experts judiciaires obstétriciens : experts sous influence ? Récit d’une affaire judiciaire dans laquelle la famille a subi durant 11 années, outre la première peine de voir un fils frappé d’un handicap gravissime, la deuxième peine de subir les mensonges du professionnel de santé poursuivi, le corporatisme d’une profession et la partialité de certains experts judiciaires en obstétrique.

Par Maitre Edouard BOURGIN, avocat au Barreau de GRENOBLE.

Par deux arrêts du 11 avril 2011, la Cour d’appel d’Aix en Provence a condamné l’obstétricien pour Blessures involontaires et à indemniser intégralement la famille de ses entiers préjudices. En outre, la Cour d’appel a condamné l’obstétricien pour avoir falsifié le dossier médical sur le fondement de l’article 434-4 2° du code pénal : altération de preuve. La cour de cassation a rendu (le 2 et le 16 mai 2012) deux arrêts de rejets des pourvois formés par l’obstétricien poursuivi le Dr TOUFIC SEKLAOUI donnant ainsi à sa double condamnation un caractère définitif.

Retour sur les faits

Philippe est né le 29 juillet 2000 au sein de la Clinique X et a subi un manque d’oxygène au cours de sa naissance.

On parle d’anoxie-ischémie per-partum. Philippe a aujourd’hui 11 ans et il est handicapé à 100%. Il ne peut se mouvoir, ni communiquer, ni manger, il est nourrit par une sonde de gastrotomie. Il ne joue et ne jouera jamais à aucun jeu. Une aide humaine 24 heures sur 24 lui est indispensable pour vivre.

Après plus d’un an de soins intensifs, les parents ont saisi la justice et poursuivent l’obstétricien devant la juridiction pénale.

Les reproches adressés à l’obstétricien sont d’avoir quitté la salle de travail en présence d’une situation préoccupante (énorme bosse sérosanguine recouvrant la totalité explorable de la présentation, non engagement de la tête fœtale, une position défavorable de la tête dans le canal pelvi génital à savoir une déflexion prononcée de la tête dite en OIDP, une mauvaise dilatation du col utérin, des contractions utérines non enregistrables tout au long de l’accouchement…) pendant presque deux heures, et de n’avoir pas pratiqué une césarienne plus tôt.

En réalité, la césarienne a été réalisée en dernier recours après de multiples tentatives infructueuses d’extractions par voie basse : expression utérine, direction des efforts expulsifs, tentatives itératives d’extractions instrumentales par spatules de Thierry, alors que la tête fœtale n’était pas engagée

La dernière faute commise avait été de n’avoir pas prévenu l’équipe chirurgicale avant de tenter des extractions instrumentales risquées, ou de n’avoir pas réalisé ces extractions en salle d’opération pour qu’en cas d’échec, une césarienne soit réalisée en urgence.

Il en est résulté un défaut de réunion de l’équipe chirurgicale et une perte de temps pour extraire l’enfant.

Les enjeux de l’affaire.

L’enjeu humain de cette affaire est exceptionnel. L’enjeu financier l’est aussi, en effet l’assureur du praticien poursuivi pourrait être amené à verser plus de 8 millions d’euros à l’enfant et à ses parents si le praticien venait à être condamné.

Il faut savoir que l’essentiel de cette somme représente une rente pour aide humaine (soins infirmiers, aides de vie) à vie pour cet enfant et non une somme versée en capital. Cette aide humaine est requise pour permettre à cet enfant de vivre de façon autonome, mais aussi de survivre en raison de la possible survenance de complications.

Les obstétriciens de France ont fait grève en décembre 2009, en dénonçant les difficultés auxquelles ils sont confrontés lorsque leur responsabilité est mise en cause dans ce type d’affaires, leur compagnie d’assurance leur opposant parfois des plafonds de garantie.

Le dossier médical altéré par l’obstétricien.

En outre, les parents de Philippe ont découvert 8 ans après la naissance de leur fils, au cours de la procédure judiciaire, que le dossier médical d’accouchement avait été altéré (falsifié) par l’obstétricien, plus de 7 jours après l’accouchement.

Les altérations apportées au dossier médical d’accouchement ont été faites à l’insu de la famille. Ces altérations du dossier médical ont été cachées par l’obstétricien poursuivi aux différents experts désignés par la justice pendant la dizaine d’année qu’a duré l’instruction du dossier.

Selon la famille et leurs médecins conseils, ces altérations ont eu pour objet et pour effet d’exonérer le praticien de sa responsabilité en rajoutant des mentions qui ne correspondaient pas à la réalité de l’accouchement.

Par exemple, l’obstétricien a ajouté une mention « engagé partie moyenne » sur le dossier médical (une semaine après l’accouchement), alors que tout démontre que la tête ne pouvait pas s’engager (énorme bosse séro sanguine, déflexion majeure de la tête fœtale qui n’a jamais pu être corrigée, tentatives itératives d’extractions par spatules ayant toutes échouées).

Les parents ont porté plainte auprès du Procureur de la République pour falsification de dossier médical devant la juridiction pénale ainsi que devant l’instance disciplinaire compétente.

La Chambre disciplinaire de première instance a condamné l’obstétricien pour avoir retouché le dossier médical dans « un sens non conforme aux données cliniques effectivement constatée » et pour avoir « dénaturé partiellement les faits ».

La sage femme présente tout au long de cet accouchement, avait été en désaccord flagrant avec l’obstétricien à plusieurs reprises et proposait en vain de pratiquer une césarienne.

En effet, elle proposait très tôt dans la nuit la pratique d’une césarienne car elle estimait que le fœtus souffrait (en raison de l’énorme bosse sérosanguine, de la déflexion majeure de la tête fœtale, de l’absence de dilatation, de l’absence d’engagement de la tête fœtale).

L’enfant est né plusieurs heures après, puis transporté en urgence dans un établissement de néonatologie, ou il est devenu certain qu’il porterait des séquelles graves.

La sage femme a déclaré cet accouchement à son assureur en tant que sinistre car elle considérait n’avoir pas assez insisté auprès de l’obstétricien pour qu’il reste sur place, et pour qu’il surveille cette accouchement.

La sage femme se reprochait de n’avoir pas assez insisté auprès de l’obstétricien pour réaliser plus tôt une césarienne.

Dans les jours qui ont suivi la naissance de Philippe, la sage femme (dont l’ancienneté était de moins d’un an au sein de la clinique en cause) a reçu la visite de deux responsables hiérarchiques de cette clinique, a été menacée par ces deux personnes pour réécrire son dossier médical. (menaces de poursuites disciplinaires pour violation du secret médical…Ceci est dans votre intérêt…)

En effet, ces deux responsables hiérarchiques lui ont ordonné de réécrire le partogramme et ses notes chronologiques (notes rédigées au fur et à mesure de l’accouchement).

Ainsi, non seulement l’obstétricien ayant conduit l’accouchement a falsifié le dossier médical une semaine après l’accouchement, mais en outre, la sage femme présente au cours de cet accouchement a reçu des menaces pour réécrire le partogramme et ses notes personnelles. Il est fort probable qu’en raison du refus de la sage femme de réécrire le dossier médical, c’est donc l’obstétricien qui a été contraint de reprendre le dossier médical de l’enfant pour le protéger ainsi que la clinique de leur responsabilité civile ou pénale.

Les parents, constitués parties civiles estiment par conséquent que le dossier médical a été falsifié et que plusieurs personnes de la clinique sont impliquées dans cette falsification du dossier médical.

Des lésions cérébrales anoxo-ischémiques.

Le type de lésions cérébrales subies par Philippe est évident : des lésions anoxo ischémiques (par manque d’oxygène).

Ce qui est moins évident mais peut être affirmé par un examen sérieux de tous les éléments obstétricaux, pédiatriques, neuropédiatriques et par l’observation de la clinique et de l’imagerie cérébrale, est que ces lésions ont été causées au cours même de l’accouchement, posant ainsi très clairement la question de la responsabilité de l’obstétricien…qui pratique tardivement une césarienne alors que plusieurs signaux l’y invitait. On parle d’anoxie per partum.

En fait dans cette affaire, la césarienne a eu lieu en tout dernier recours, après toutes les tentatives instrumentales et autres pour extraire l’enfant par la voie basse (une pratique surannée de l’obstétrique, l’obstétricien s’est obstiné dans la voie basse).

Altération du rythme cardiaque fœtal en seconde partie de l’accouchement, liquide amniotique clair pendant plusieurs heures puis méconial en fin d’accouchement, acidose métabolique constatée à la naissance, œdème cérébral absent à la naissance et constaté à J+1, défaillance multiviscérale….il n’y a aucun chaînon manquant selon un néonatologue réputé, le Pr Claudine Amiel Tison.

Ainsi, pourrait-on dire, cette affaire présente une certaine simplicité : le fœtus était en parfaite santé à l’arrivée à la clinique, il est né avec un handicap extrêmement lourd et une césarienne aurait du être pratiquée plus tôt pour éviter ces lésions anoxiques à l’enfant.

Pourtant, au cours de la procédure judiciaire, les parties civiles se sont heurtées à un certain nombre de réactions, ou prises de positions qui peuvent être qualifiées de partiales. Mais le plus grave est que ces prises de positions partiales ont émané d’experts judiciaires obstétriciens désignés par le tribunal.

Un expert judiciaire aux positions partiales.

Il a par exemple été expliqué par un expert obstétricien, sans aucune preuve scientifique, que les lésions cérébrales anoxiques étaient certainement dues au tabagisme de la mère, alors que tous les pédiatres et neuropédiatres experts avaient exclus cette hypothèse (la mère fumait moins de 5 cigarettes par jour).

Cet expert judiciaire obstétricien, Le Pr C.X, avait été proposé au juge d’instruction par l’obstétricien et son conseil.

C’est à dire que cet expert judiciaire a clairement tenté d’exonérer le praticien poursuivi en donnant son avis dans un domaine sortant de sa compétence première qui est d’analyser la conformité de la conduite obstétricale aux règles de l’art.

L’examen de la nature des lésions (traumatique, tabagisme, anoxique, génétique…) est en effet de la compétence des pédiatres et neuropédiatres ou néonatologues.

De surcroit l’avis de l’expert judiciaire obstétricien, n’était fondé sur aucune preuve d’un niveau scientifique satisfaisant, c’est-à-dire n’atteignant pas même le niveau de preuve 4 (c’est-à-dire le niveau le plus faible, N 1 étant le plus élevé).

Pourtant la mission qui avait été confiée à l’expert obstétricien par le juge d’instruction avait clairement exigé un niveau de preuve élevé (NP1 ou NP2) pour tenter de déterminer avec sérieux la nature et les causes des lésions cérébrales de l’enfant.

Ainsi, l’expert judiciaire a violé sa mission et s’est basé sur un niveau de preuve insuffisant, encore une fois dans le sens de l’exonération du praticien poursuivi.

Les parties civiles ont été contraintes de réunir des preuves scientifiques pour contredire cet expert judiciaire, par exemple la conférence de consensus Grossesse et Tabac du 7 et 8 octobre 2004, démontrant que les propos de l’expert étaient infondés (il n’y a aucun lien établi entre un tabagisme de moins de 10 cigarettes par jour et l’infirmité motrice d’origine cérébrale).

Le bébé était eutrophique, né à terme, pesait plus de 3, 750 gr à la naissance et avait connu un développement parfaitement harmonieux au cours de la grossesse, ce qui excluaient formellement toute hypotrophie causée par le tabagisme maternel, tout ceci étant confirmé par l’imagerie cérébrale (IRM, échographie transfontanellaire …).

En outre, l’absence à la naissance des signes évocateurs d’une atteinte neurologique anténatale confirmait la bonne santé du fœtus au début de l’accouchement (Critères d’Amiel Tison, pouce cortical, palais ogival, chevauchement des sutures crâniennes).

Ensuite, cet expert judiciaire, cité à l’audience, et devant les preuves réunies par les parents de Philippe et leur médecin conseil, a été contraint de reconnaitre que son hypothèse de lésions causées par le tabagisme devait être écartée.

Mais bien plus grave encore, preuve de la volonté de cet expert judiciaire d’exonérer de sa responsabilité l’obstétricien poursuivi, cet expert judiciaire a littéralement inventé une nouvelle cause possible des lésions cérébrales constatées chez l’enfant : l’expert a en effet expliqué au tribunal que les lésions étaient probablement de nature traumatique…c’est à dire que l’enfant aurait connu un choc à la tête dans les suites de sa naissance qui aurait alors causé les lésions constatées.

Ces propos ont été tenus à l’audience par cet expert judiciaire, juste après avoir retiré son hypothèse de lésions anténatales liées au tabagisme maternel, (devant les questions posées et preuves réunies par les parties civiles).

Cet expert a donc évoqué une nouvelle hypothèse, absente de son rapport collégial rédigé avec l’aide d’un pédiatre.

Pour la première fois depuis 8 années de procédure, cet expert judiciaire a expliqué que les lésions de Philippe X étaient « probablement » de nature traumatique…alors que de nombreux pédiatres, neuropédiatres et néonatologues n’avaient jamais évoqué cette hypothèse, tant la nature anoxique des lésions cérébrales étaient certaine dans cette affaire.

Y compris l’obstétricien poursuivi n’avait jamais évoqué l’hypothèse de lésions traumatiques causée à Philippe X !

Cette nouvelle hypothèse de lésions traumatiques de l’enfant, inventée par cet expert judiciaire, visait clairement à exonérer de sa responsabilité l’obstétricien poursuivi le Dr SEKLAOUI.

Bien au contraire, l’un des obstétriciens conseil du praticien poursuivi avait lui-même reconnu que l’enfant avait manqué d’oxygène au cours de l’accouchement, comme pouvait en témoigner le fait que le liquide amniotique avait été clair pendant de longues heures après la rupture de la poche des eaux, pour virer à une teinte méconiale en fin d’accouchement, le tout associé à une altération du rythme cardiaque fœtal !

Il est certain que si les lésions de l’enfant étaient de nature traumatique…la question de la responsabilité de l’obstétricien poursuivi ne se posait plus.

La seule question que se posaient en réalité les pédiatres et neuropédiatres ou encore les experts en imagerie cérébrale était de savoir à quel moment précis ces lésions étaient apparues.

Cette hypothèse de lésions traumatiques était une nouvelle hypothèse permettant d’exonérer l’obstétricien poursuivi devant la juridiction correctionnelle.

On peut ici parler de parjure tant cette hypothèse d’explications des lésions de l’enfant avait été inventée par l’expert judiciaire n’était fondée sur aucun élément scientifique ni relevant du dossier médical de l’enfant.

Ainsi, cet expert judiciaire obstétricien est le seul à avoir prétendu que les lésions de l’enfant étaient de nature traumatique, alors que des sommités en matière pédiatrique et neuropédiatriques ont toutes EVIDEMENT conclu à la nature anoxiques des lésions.

Cette hypothèse de lésions traumatiques, évoquée pour la première fois à l’audience du tribunal, à contre-courant de l’expertise collégiale que l’expert judiciaire avait rédigé avec l’aide d’un pédiatre, s’est même faite en contradiction avec ses propres conclusions précédentes et en l’absence du pédiatre présent dans l’expertise collégiale !

En effet, tout le dossier médical de l’enfant contredit cette hypothèse, et tous les pédiatres et neuropédiatres n’avaient même jamais évoqué cette hypothèse tant elle est infondée.

Mais le mal a été fait dans l’esprit du tribunal…dans le sens de l’exonération de responsabilité de l’obstétricien poursuivi.

Les parents de Philippe ont depuis acquis la conviction que certains obstétriciens experts judiciaires en France ont perdu leur indépendance et leur impartialité du fait de leur proximité et de leurs intérêts communs avec leurs pairs ainsi que les assureurs de responsabilité médicale.

Des critères américains obscurs.

En outre, cet expert obstétricien utilise devant les tribunaux en France des critères Américains (AACOG, Cerebral palsy Task Force de 1999 et 2003…) pour analyser si les lésions cérébrales anoxiques ont été causées au cours de l’accouchement ou pas….ce qui influe directement sur la responsabilité de l’obstétricien qui a conduit l’accouchement.

Ces critères américains sont extrêmement complexes pour ne pas dire obscurs et sont surtout restrictifs, c’est à dire très protecteur de la cause des obstétriciens. Voir sur ce point B.Seguy et Cl Amiel-Tison cahiers du SYNGOF, n°79 de décembre 2009.

Ces critères Américains sont utilisés régulièrement devant les tribunaux le plus souvent pour tenter d’exonérer les obstétriciens lorsque des lésions cérébrales anoxiques sont constatées chez un enfant.

Les parents de Philippe estiment que ces critères Américains ont été manipulés dans leur affaire, dans le sens de l’exonération de responsabilité de l’obstétricien poursuivi et pour faire échec à leur plainte.

Dans cette affaire, ces critères Américains avaient pourtant conduit cet expert obstétricien à conclure dans son pré rapport que les lésions anoxiques avaient été exclusivement causées au cours de l’accouchement…

Puis dans son rapport définitif, sans qu’aucun fait ou pièce médicale nouvelle ne soit versée depuis le pré rapport, cet expert a conclu toujours en se référant à ces critères Américains que finalement, on ne pouvait dater avec précision les lésions anoxiques de Philippe et que par conséquent la responsabilité de l’obstétricien ne pouvait qu’être difficilement recherchée…

Puis cet expert avait alors inventé son hypothèse mensongère de lésions traumatiques qui exonéraient TOTALEMENT l’obstétricien poursuivi.

Ainsi, cet expert a donc conclu dans un premier temps que les lésions anoxiques avaient été causées au cours de l’accouchement et que les fautes de l’obstétricien avait retardé la naissance, puis dans un second temps qu’il n’était pas possible de dater les lésions cérébrales de cet enfant rendant ainsi difficile la mise en cause de cet obstétricien.

Puis, cet expert judiciaire a expliqué au tribunal que les lésions n’étaient pas de nature anoxique mais traumatique….sans en avoir référé au pédiatre avec qui il avait élaboré son rapport judiciaire.

Les contradictions et évolutions de cet expert obstétricien, toujours dans le sens de l’exonération de responsabilité de l’obstétricien poursuivi, sont dénoncées par les parents de Philippe comme étant la preuve soit de son incompétence, soit de sa mauvaise foi et de sa partialité en faveur de l’un de ses pairs poursuivi.

Les parents de Philippe pourraient accepter de telles conclusions et que le handicap de leur fils soit du au hasard de la vie, si elles n’étaient pas formellement contredites par de multiples analyses faites par plusieurs sommités en néonatologie, en obstétrique et en neuropédiatrie.

Plusieurs personnalités dont la compétence est reconnue ont aidé cette famille dans cette affaire et tous concluent unanimement que les lésions anoxiques ont été causées au cours même de l’accouchement et qu’une césarienne pratiquée plus tôt aurait évité les lésions à l’enfant et que de nombreux signaux imposaient de pratiquer cette césarienne plus tôt.

Cette affaire gravissime posant la question de l’impartialité de certains experts judiciaires (ici en obstétrique), les parents de Philippe comprennent aujourd’hui, pourquoi dans les colonnes du quotidien le Figaro du 28 novembre 2008, un expert a pu prétendre avoir innocenté 13 obstétriciens (sur 14 affaires) qui avaient été condamnés en première instance.

Cet expert obstétricien expliquait ainsi que l’écrasante majorité des plaintes formées par les patients en matière d’erreur d’accouchement, étaient infondées.

Les parents de Philippe dénoncent ces réactions défensives et corporatistes.

En effet, lorsqu’il s’agit de justice, il n’est pas question de faire peser à des particuliers, justiciables (c’est à dire qu’ils ont droit à la justice), le poids de cette lutte entre un milieu médical soumis il est vrai à des évolutions parfois douloureuses, mais bien souvent bénéfiques à la qualité des soins et du système de santé, lutte qui parfois l’oppose à la société et au patient devant les tribunaux.

Issue favorable de l’affaire Giardina/Seklaoui au début de l’année 2012.

Pour la première fois en France, un obstétricien, le Dr SEKLAOUI vient d’être condamné, non seulement sur le fondement du délit de blessures involontaires, mais aussi sur le fondement du délit d’altération de preuves, ou autrement dit pour avoir falsifié le dossier médical.

Par deux arrêts du 11 avril 2011, la Cour d’appel d’Aix en Provence a condamné l’obstétricien pour Blessures involontaires et à indemniser intégralement la famille de ses entiers préjudices. En outre, la Cour d’appel a condamné l’obstétricien pour avoir falsifié le dossier médical sur le fondement de l’article 434-4 2° du code pénal : altération de preuves.

Le 2 mai 2012, la Cour de cassation a rejeté le pourvoi contre l’arrêt ayant condamné pour blessure involontaires le Dr SEKLAOUI en raison des multiples fautes ayant conduit à une anoxie de l’enfant durant sa naissance.

Le Dr SEKLAOUI a donc été définitivement condamné sur le fondement du délit de blessures involontaires pour avoir causé par la multiplication de ses négligences ayant retardés la césarienne, les lésions cérébrales à l’enfant.

Le mercredi 16 mai, la Cour de cassation a rendu un second arrêt dans cette affaire.

En effet, un pourvoi a été formé contre la décision de la chambre correctionnelle de la cour d’appel d’Aix en Provence, ayant condamné le Dr SEKLAOUI pour altération de preuves (falsification de dossier médical).

La cour de cassation a rejeté ce pourvoi. Il s’agit de la première fois en France qu’un médecin est condamné au pénal pour avoir falsifié le dossier médical d’un patient, pour se disculper de sa propre faute médicale.

Il s’agit aussi de la première fois que la Cour de cassation valide le cumul d’infraction entre blessures involontaires et altération de preuve et rend semble-t-il un arrêt de principe sur ce point.

Cette double décision, obtenue par notre cabinet, est intervenue au terme d’un très long et difficile combat contre un corporatisme certain du monde obstétrical Français et pose clairement la question de l’impartialité de certains experts judiciaires obstétriciens et de leur contrôle.

Par arrêt, la chambre disciplinaire Nationale de l’Ordre des Médecins à condamné le Dr SEKLAOUI sur le plan disciplinaire pour avoir falsifié ce dossier médical de l’enfant handicapé. Un blâme a été prononcé à l’encontre du Dr SEKLAOUI.

En septembre 2012, la famille Giardina a décidé de se pourvoir en cassation contre cette décision de la chambre disciplinaire Nationale.

Article original de Maitre BOURGIN : https://avocat-grenoble-prejudice-corporel.com/accidents-daccouchements/anoxie-ischemie-recit/

Retrouvez notre article relatant l’histoire et la revue de presse de l’affaire de la famille Giardina : https://atide-asso.org/cesarienne-tardive-11-millions-deuros-dindemnisation-pour-un-enfant-lourdement-handicape/