Il est indiqué aux 26-27-28 des recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) datant de 2011 et révisées de juillet 2017 que la responsabilité de l’accouchement est parfois invoquée en présence d’Hématome Sous Dural (HSD) ou d’Hémorragie Rétinienne (HR).

1.5 Accouchement

La responsabilité de l’accouchement est parfois invoquée en présence d’HSD ou d’HR. Il convient donc de préciser les lésions observables après accouchement et leur évolution chez un enfant asymptomatique.

1.5.1 Hématome sous-dural

Éléments biomécaniques

Les lésions sous-durales survenant lors d’un accouchement ne sont pas liées à des impacts, mais correspondent à des phénomènes de compression « statiques ».

Éléments cliniques

Le mode d’accouchement influe sur la fréquence de survenue des hémorragies intracrâniennes, qui surviennent avant tout en cas de déroulement anormal du travail. Towner et al. [124], sur 583 340 accouchements consécutifs d’enfants vivants, pesant de 2 500 à 4 000 grammes, chez des primipares, en excluant les grossesses multiples (data base californienne entre 1992 et 1994), ont étudié la morbidité liée au mode d’accouchement. Le taux d’hémorragies intracrâniennes est supérieur chez les enfants nés avec ventouse, forceps ou par césarienne réalisée après déclenchement du travail par rapport aux enfants nés sans instrumentation ou nés par césarienne réalisée avant le déclenchement du travail. Cela suggère que le risque est lié avant tout au déroulement anormal du travail.

Ont été retenues les études prospectives portant sur des enfants asymptomatiques [81, 112, 135]. Aucun de ces enfants n’a eu d’examen du fond d’oeil. Un HSD asymptomatique peut se rencontrer précocement (< 72 h) après un accouchement, avec une fréquence variable de 9 % [135] à 46 % [111] en fonction des modalités d’exploration (échographie ou IRM/puissance de l’IRM/réalisation de coupes coronales pour faire la part des localisations supra et infratentorielles), de la date des explorations et des modalités de l’accouchement.

Un HSD est retrouvé d’autant plus fréquemment que l’exploration est précoce, l’IRM puissante, l’accouchement a eu lieu par voie basse (14 à 33 %), avec utilisation de ventouses (40 à 77 %) ou de forceps (30 à 33 %) et que le poids de l’enfant est élevé [112], qu’il y a eu des lésions de la filière génitale [81] ou que l’enfant est prématuré (24 % pour Sezen [119]) ou qu’il s’agit d’un premier enfant (20 % pour Sezen [119]).

Ces HSD occupent tant l’étage infratentoriel que l’étage supratentoriel ou les deux simultanément. Whitby et al. [135] et Looney et al. [81] décrivent une prépondérance de localisation infratentorielle, à l’inverse de Rooks et al. [112].

Les HSD supratentoriels sont occipitaux, mais aussi pariétaux ou temporaux. Dans la série de Rooks et al. [112], tous (46/46) les HSD supratentoriels étaient situés dans la moitié postérieure du crâne : interhémisphériques postérieurs (30/46 soit 65 %), occipitaux (29/46 soit 63 %) et bordant la tente du cervelet (22/46 22 %). Vingt enfants (43 %) avaient aussi un HSD de la fosse postérieure. Comme pour Rooks et al. [112], aucun des HSD asymptomatiques supratentoriels dans la série de Whitby et al. [135] n’était frontal. Dans la série de Rooks et al., 74% (34/46) des cas avaient un HSD en 2 ou 3 territoires. Les HSD étaient alors tous homogènes sur toutes les séquences [112]. Dans l’étude de Looney et al. [81], avec utilisation d’une IRM 3 tesla, dans les 12 cas avec HSD multiples, ces derniers étaient homogènes et du même âge. L’hémorragie était souvent minime sous la forme d’un film mince. Aucun des 46 cas de Rooks et al. [112] n’avait d’hémorragie extradurale, sous-arachnoïdienne ou intraparenchymateuse.

Au total, dans les circonstances de l’accouchement, chez des nouveau-nés asymptomatiques, des HSD peuvent exister à l’imagerie cérébrale. Ils sont situés généralement en sustentoriel dans la moitié postérieure (et non dans la moitié antérieure) du crâne ou bien dans la fosse postérieure, localisations qui sont trouvées dans les SBS. Ces HSD sont souvent plurifocaux. Ils sont, lorsque cela a été précisé, homogènes et de même âge.

Dans les études référencées, les données du suivi lorsqu’elles étaient complètes ont montré que ces HSD, qui étaient asymptomatiques, n’ont pas évolué vers un HSD chronique et se sont résolus spontanément en 1 mois ou moins [112, 135], sauf 1 cas de Rooks et al. qui avait initialement à la fois un HSD occipital bilatéral et un HSD de la fosse postérieure, et qui à 26 jours avait un nouvel HSD frontal gauche et dont le contrôle à 5 mois montrait la disparition des HSD mais un élargissement des espaces péricérébraux.

1.5.2 Hémorragies rétiniennes

À partir de plusieurs études prospectives, il apparaît qu’environ 1/3 des enfants nouveau-nés à terme ont des HR. On les retrouve après tous les types d’accouchement, mais plus fréquemment après ceux par forceps ou surtout ventouse. Ces hémorragies sont, sauf exception intrarétiniennes superficielles et profondes, uni ou bilatérales (52 %, 26/50 des cas d’Emerson), souvent nombreuses (supérieures à 10), s’étendant jusqu’en périphérie dans un tiers des cas. Elles peuvent être à centre blanc dans 15 à 25 % des cas. Elles disparaissent très rapidement, souvent en moins de 3 jours [119]. Elles ne sont que très exceptionnellement retrouvées à 1 mois (2/202 dans les 2 cas après utilisation de ventouse) et jamais au-delà de 2 mois [36, 59, 80, 119].

Au total, dans les circonstances de l’accouchement, particulièrement après utilisation de ventouse et de forceps, et chez des nouveau-nés asymptomatiques, des HR de tous les types peuvent exister dans un tiers des cas. Elles sont en majorité de type 1 ou 2 de Defoort-Dhellemmes et disparaissent en moins de 1 mois, le plus souvent en quelques jours.

Des HR et même des hémorragies du vitré peuvent aussi survenir comme une complication d’une rétinopathie due à la prématurité chez 1 à 2 % des prématurés [40] et peuvent être plus durables.