Cher Secrétaire d’Etat,

Je publie le rapport final de l’examen indépendant des services de maternité du Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, à un moment où le NHS continue de faire face à des défis importants découlant de la pandémie de coronavirus (COVID-19). Au cours des 2 années de cette pandémie depuis début 2020, le NHS et son personnel ont dû être toujours plus innovants dans la manière dont les services sont fournis pour garantir la fourniture de soins de haute qualité aux patients.

Le personnel du NHS – y compris les équipes de maternité qui ont travaillé tout au long de cette pandémie – est épuisé. Nous avons vu tant de membres du personnel de première ligne du NHS aller au-delà de l’appel du devoir pour soutenir et soigner leurs patients en ces temps vraiment extraordinaires. Notre NHS est à juste titre tenu en haute estime par tant de personnes pour les vies qu’il sauve et les soins qu’il fournit.

Cependant, ce rapport final de l’examen indépendant de la maternité des services de maternité du Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust concerne un service de maternité du NHS qui a échoué. Il n’a pas réussi à enquêter, n’a pas appris et n’a pas réussi à s’améliorer, et a donc souvent échoué à protéger les mères et leurs bébés à l’un des moments les plus importants de leur vie.

Cette revue doit ses origines à Kate Stanton Davies et à ses parents Rhiannon Davies et Richard Stanton ; et à Pippa Griffiths, et ses parents Kayleigh et Colin Griffiths. Les parents de Kate et Pippa ont fait preuve d’un engagement sans faille pour s’assurer que la courte vie de leurs filles fasse une différence pour la sécurité des soins de maternité.

C’est grâce à leurs efforts que votre prédécesseur, l’ancien secrétaire d’État à la Santé Jeremy Hunt, a demandé cet examen indépendant. Lorsqu’il a commencé, cet examen portait sur les cas de 23 familles, mais il s’est développé pour inclure des examens de près de 1 500 familles, dont les expériences se sont produites principalement entre 2000 et 2019.

Ce rapport final fait suite à notre premier rapport, qui a été publié en décembre 2020. Dans le premier rapport, nous avons décrit les actions locales pour l’apprentissage ( LAfL ) et les actions immédiates et essentielles ( IEA ) à mettre en œuvre au niveau de la confiance et à travers le monde. système de maternité en Angleterre.

Ce deuxième rapport s’appuie sur le premier rapport dans la mesure où tous les LAfL et IEA contenus dans ce rapport restent importants et doivent être améliorés. Pour ce deuxième rapport, mon équipe indépendante d’examen de la maternité a identifié un certain nombre de nouveaux thèmes qui, selon nous, doivent désormais être partagés dans tous les services de maternité en Angleterre de toute urgence pour apporter des changements positifs et essentiels.

Notre LAfL pour la confiance et les IEA doivent être mis en œuvre par le Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust avec les IEA pris en compte par toutes les fiducies à travers l’Angleterre en temps opportun.

Depuis la publication de notre premier rapport, le gouvernement a mis en place une série de mesures et investi de manière très significative dans le soutien des services de maternité à travers le pays. Cette orientation et ce financement constituent un pas important dans la bonne direction. Une grande partie de ce financement est destinée à l’expansion de la main-d’œuvre. Les fournisseurs du NHS, cités dans le récent rapport du comité restreint, ont estimé le coût de l’expansion complète de la main-d’œuvre des services de maternité à 200 à 250 millions de livres sterling. Nous approuvons et soutenons ce point de vue.

Au cours de l’année écoulée depuis la publication de notre premier rapport, nous avons constaté des pressions importantes dans les services de maternité en matière de recrutement et de rétention des sages-femmes et des obstétriciens. La planification de la main-d’œuvre, la réduction de l’attrition du personnel de maternité et la fourniture du financement requis pour une main-d’œuvre de maternité durable et sûre sont essentielles. Les progrès continus en matière de financement des besoins en main-d’œuvre multiprofessionnelle en maternité aujourd’hui et à l’avenir signifieront que nous pourrons continuer à assurer la sécurité des mères et de leurs bébés et respecter l’engagement clé du gouvernement de réduire de moitié les taux de mortinatalité, de décès néonatal et maternel de 2010. , et les lésions cérébrales chez les bébés survenant peu ou après la naissance d’ ici 2025.

Dans notre premier rapport, nous voulions nous assurer que la voix des familles était centrale car, pendant trop longtemps, les femmes et les familles qui avaient accès aux soins de maternité à la fiducie se sont vu refuser la possibilité d’exprimer leurs préoccupations concernant la qualité des soins qu’elles avaient reçus. Plusieurs centaines de familles qui ont reçu des soins de maternité à la fiducie nous ont raconté avoir vécu des tragédies qui ont changé leur vie et qui ont causé une douleur et une détresse indicibles. Afin de s’assurer que les voix des familles sont entendues, écoutées et prises en compte au sein des services de maternité, le NHS devra continuer à progresser sur le rôle de l’avocat principal indépendant au sein des services de maternité qui était une IEA dans notre premier rapport.

Secrétaire d’État, grâce à notre travail à ce jour, nous avons reconnu un besoin critique d’examens opportuns et indépendants des incidents graves liés à la maternité afin de garantir que les leçons sont apprises et que les changements sont mis en œuvre efficacement. Nous notons et approuvons la création d’une Autorité sanitaire spéciale pour superviser les enquêtes sur la maternité, prenant en charge le travail de la Direction des enquêtes sur la sécurité des soins de santé. Nous soutenons pleinement votre point de vue selon lequel la fourniture « d’enquêtes indépendantes, standardisées et axées sur la famille sur les cas de maternité qui fournissent des réponses aux familles » est essentielle.

Nous insistons en outre sur le fait que ce travail doit être effectué en temps opportun, car le retard dans l’introduction du changement et de l’apprentissage entraîne le risque d’incidents répétés, comme nous l’avons vu au Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust. Nous nous attendons à ce que l’apprentissage et le changement de service à la suite d’incidents de maternité soient introduits dans la pratique clinique dans les 6 mois suivant l’incident, et que toutes les enquêtes soient dirigées de manière indépendante.

Enfin, et surtout, secrétaire d’État, nous déclarons que le ministère de la Santé et des Affaires sociales ( DHSC ) et le NHS England and Improvement ( NHSEI ) doivent maintenant mandater un groupe de travail – indépendant du programme de transformation de la maternité – qui a joint le Royal College of Les sages-femmes ( RCM ) et les dirigeants du Collège royal des obstétriciens et gynécologues ( RCOG ) doivent élaborer des plans pour guider le programme de transformation de la maternité autour de la mise en œuvre de ces IEA et des recommandations d’autres rapports en cours de préparation.

Merci, Secrétaire d’État, pour votre soutien continu.

Cordialement,

Donna Ockenden

Présidente de l’examen indépendant de la maternité

Pourquoi ce rapport est important

L’impact d’un décès ou de graves complications de santé subis à la suite de soins de maternité ne peut être sous-estimé. L’impact sur la vie des familles et des êtres chers est profond et permanent.

Les familles qui ont courageusement contribué à cet examen ne connaissent que trop bien la dévastation qui suit de tels événements et ont expliqué à mon équipe d’examen et à moi-même qu’elles souhaitaient que cet examen réponde à leurs questions. Les familles ont également clairement expliqué qu’elles veulent que ce qui leur est arrivé compte et qu’à l’avenir, des voix comme la leur soient écoutées et entendues, et que des changements significatifs et soutenus soient apportés pour essayer de s’assurer que ce qui s’est passé pour eux n’arrivera pas à d’autres à l’avenir.

Les récits de familles impliquées dans des événements dans les services de maternité du Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust ont non seulement mis en lumière ce service, mais également d’autres services de maternité à travers l’Angleterre, comme en témoignent les récents rapports faisant état de préoccupations dans un certain nombre de d’autres fiducies. C’est pourquoi ce rapport vise non seulement à répondre aux préoccupations spécifiques concernant le Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust, mais à fournir des IEA pour tous les services de maternité à travers l’Angleterre. Parfois, ces projecteurs peuvent sembler durs pour le personnel de première ligne qui fait de son mieux dans des circonstances souvent extrêmement difficiles. En tant qu’équipe d’examen clinique multi-professionnelle, composée en grande partie de sages-femmes et de médecins travaillant actuellement au quotidien au sein du NHSservices de maternité à travers l’Angleterre, nous comprenons cela.

Même maintenant, au début de 2022, on craint toujours que les services de maternité du NHS et leurs conseils d’administration ne parviennent toujours pas à traiter de manière adéquate et à tirer les leçons des événements graves liés à la maternité qui se produisent actuellement. Nous reconnaissons que les services de maternité ont des défis de main-d’œuvre très importants et cela doit changer. De toute évidence, les problèmes de main-d’œuvre qui existent depuis plus d’une décennie ne peuvent être résolus du jour au lendemain. Cependant, nous sommes convaincus que si « l’ensemble du système » qui sous-tend les services de maternité s’engage à mettre en œuvre tous les AIE dans ce rapport, avec le financement nécessaire fourni, alors cet examen pourrait être considéré comme ayant conduit à des améliorations considérables pour toutes les familles. et le personnel du NHS travaillant au sein des services de maternité.

La taille et l’ampleur de cet examen sont sans précédent dans l’histoire du NHS . Après avoir examiné les expériences de tant de familles et écouté attentivement à la fois ces familles et le personnel passé et présent qui se sont manifestés, nous avons eu l’occasion unique d’améliorer la sécurité et la qualité de la prestation de services de maternité. pour les familles à travers l’Angleterre – maintenant et à l’avenir.

Donna Ockenden

Résumé

Cet examen indépendant des services de maternité du Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust («le trust») a débuté à l’été 2017. Il a été initialement demandé par le député Rt Hon Jeremy Hunt lorsqu’il était secrétaire d’État à la Santé et aux Affaires sociales, et commandé par NHS Improvement, pour examiner 23 cas préoccupants rassemblés grâce aux efforts inlassables des parents de Kate Stanton-Davies et Pippa Griffiths, qui sont tous deux décédés après leur naissance à la fiducie en 2009 et 2016 respectivement.

Depuis que l’examen a été commandé, il a considérablement augmenté. Notre équipe indépendante et multiprofessionnelle de sages-femmes et de médecins a passé en revue les soins de maternité de 1 486 familles, dont la majorité étaient des patientes de la fiducie entre les années 2000 et 2019.

Il a déjà été signalé que cet examen portait sur 1 862 cas familiaux. Cependant, après avoir supprimé les doubles enregistrements et exclu les cas où il manquait des dossiers hospitaliers ou où le consentement à la participation à l’examen n’a pas pu être obtenu, le nombre final de familles incluses dans cet examen est de 1 486. Certaines familles ont eu plusieurs incidents cliniques – par conséquent, un total de 1 592 incidents cliniques impliquant des mères et des bébés ont été examinés, le premier cas datant de 1973 et le dernier de 2020.

Conformément aux termes de référence, l’examen a examiné les enquêtes internes de la fiducie là où elles ont eu lieu. En outre, l’équipe d’examen a pris en compte :

• rapports externes dans les services de maternité de la fiducie au cours de ces années (rapports réglementaires nationaux et rapports commandés localement)
• processus, politiques et procédures de gouvernance clinique locale
• rapports de l’ombudsman et du coroner

Tout au long de ce processus, notre priorité a été de veiller à ce que les familles touchées par les services de maternité de la fiducie soient entendues. Ils voulaient comprendre ce qui leur était arrivé et s’assurer que, finalement, des leçons soient apprises afin qu’aucune autre famille ne subisse le même mal et la même détresse qu’eux.

Les familles se sont vu proposer diverses méthodes pour dialoguer avec l’équipe d’examen et partager les récits de leurs soins et de leur traitement. Tout au long de ce rapport, nous avons inclus des vignettes des soins reçus par les familles, soit par le biais de notre examen de leurs soins de maternité en tenant compte de la documentation reçue de la fiducie, soit en citant des membres de la famille directement à partir de leur communication avec le président de l’examen ou l’équipe. membres.

En plus d’écouter les familles, l’équipe d’examen voulait s’assurer que le personnel avait également la possibilité d’être entendu. En 2021, l’équipe d’examen a interrogé 60 membres actuels et anciens du personnel sur leurs opinions sur les services de maternité dans lesquels ils travaillaient. Nous avons également offert au personnel la possibilité de remplir un questionnaire pour l’examen, ce que 84 employés ont fait. Nous avons inclus des vignettes de ces entretiens et questionnaires tout au long de ce rapport afin de nous assurer que les voix du personnel sont clairement entendues.

Au cours des dernières semaines précédant la publication du rapport, un certain nombre de membres du personnel ont retiré leur coopération au rapport et, par conséquent, leur contenu (ou « voix ») a été perdu du rapport. La principale raison invoquée par le personnel pour se retirer du rapport était la crainte d’être identifié. Et ce malgré notre assurance que le personnel ne serait jamais identifié que comme “un membre du personnel a dit à l’équipe d’examen…”

Dans ce rapport, nous avons inclus une chronologie des événements qui ont conduit à la commande de cet examen indépendant (voir « Préoccupations ayant conduit à cet examen » ci-dessous ou le chapitre 1 du rapport complet). Cela met en évidence un certain nombre de cas qui sont devenus connus, dont beaucoup sont tombés dans le domaine public entre 2001 et 2016, ainsi qu’un certain nombre d’examens externes des divers organismes de mise en service et de réglementation qui ont eu lieu au cours de la période à l’étude.

On s’attendrait à ce que le nombre d’incidents présentés dans cette chronologie ait justifié un examen plus approfondi des services de maternité à un stade antérieur à celui que nous connaissons actuellement. Cependant, à notre avis, en raison de préoccupations concernant d’autres domaines cliniques au sein de la fiducie et également en raison du roulement important au niveau de la direction et du conseil d’administration, les problèmes au sein des services de maternité sont restés largement invisibles. Cela s’est fait au détriment des familles prises en charge.

Modèles de mauvais soins répétés

Grâce à l’examen de 1 486 dossiers familiaux, l’équipe d’examen a été en mesure d’identifier :

• modèles thématiques dans la qualité des soins et des procédures d’enquête menées par la fiducie
• où des opportunités d’apprentissage et d’amélioration de la qualité des soins ont été manquées

Par exemple, au cours des 9 mois précédant la mort évitable de Kate Stanton-Davies en mars 2009, l’équipe d’examen a identifié 2 autres incidents de décès de bébés survenus dans des circonstances similaires.

En mai 2008, le bébé Joshua est né en mauvais état à l’unité dirigée par une sage-femme de Ludlow et a été transféré par ambulance aérienne à l’unité néonatale de l’hôpital Royal Shrewsbury. La mère de Joshua était considérée comme ayant une grossesse à faible risque et, même après avoir signalé des épisodes de sensibilité et de resserrement utérins sévères à 31 semaines, ce profil de risque n’a pas été modifié. Elle a signalé une réduction des mouvements du bébé la veille de son accouchement à 37+5 semaines de gestation, mais, à son admission, le rythme cardiaque du bébé n’était pas surveillé de manière appropriée. Joshua est né sans signe de vie et est décédé à l’âge de 6 jours lorsque les soins ont été retirés.

En janvier 2009, bébé Thomas est né suite au travail long et lent de sa mère, qui s’est étalé sur plus d’une journée. Sa mère, qui avait donné naissance à un gros bébé lors d’une précédente grossesse, avait été traitée comme un cas à faible risque tout au long de cette grossesse, et aucune recherche de diabète gestationnel n’avait été effectuée. Elle devait accoucher dans une unité dirigée par une sage-femme, mais a été admise dans le service prénatal de l’unité dirigée par un consultant. L’équipe d’examen a constaté que, malgré des lectures de fréquence cardiaque anormales, une forte dose d’infusion d’ocytocine était utilisée et que sa mère était rarement surveillée. Dans l’heure précédant la naissance, les examens ont montré des signes de dystocie et de rupture utérine, ainsi que des difficultés à établir le rythme cardiaque du bébé, mais malgré cela, un accouchement par ventouse a été tenté avant qu’une césarienne d’urgence ne soit pratiquée.

Puis, le 1er mars 2009, Rhiannon Davies a donné naissance à Kate Stanton-Davies à l’unité dirigée par une sage-femme de Ludlow, malgré une réduction des mouvements de son bébé dans les 2 semaines précédant la naissance. Il y avait un manque de surveillance appropriée de la fréquence cardiaque pendant le travail et des occasions manquées de gérer la santé de Kate car elle est née gravement anémique. Kate a subi un collapsus cardiopulmonaire à 90 minutes de vie et a été transférée par ambulance aérienne dans une unité néonatale tertiaire, où elle est décédée peu après son arrivée à l’âge de 6 heures.

L’équipe d’examen a trouvé des preuves d’une mauvaise enquête sur ces 3 cas, qui ont eu lieu à moins d’un an d’intervalle, ainsi que d’un manque de transparence et de dialogue avec les familles. Cela a entraîné des occasions manquées d’apprentissage et une occasion perdue d’empêcher que d’autres décès de bébés ne se produisent à la fiducie.

Malheureusement, ces 3 cas n’étaient pas des incidents isolés et, tout au long de cette revue, nous avons trouvé des erreurs répétées dans les soins qui ont causé des blessures aux mères ou à leurs bébés. Au cours de notre travail, nous avons considéré tous les aspects des soins cliniques dans les services de maternité, notamment :

• prénatal
• intra-partum
• postnatal
• anesthésie obstétricale
• soins néonataux

Au total, 12 cas de décès maternels ont été examinés par l’équipe d’examen. Ils ont conclu qu’aucune des mères n’avait reçu de soins conformes aux meilleures pratiques à l’époque et que, dans les trois quarts des cas, les soins auraient pu être significativement améliorés. Une seule enquête sur les décès maternels a été menée par des cliniciens externes, et les examens internes ont été jugés médiocres par notre équipe d’examen. Ces enquêtes internes n’ont souvent pas reconnu les manquements à l’échelle du système et du service à suivre les procédures et les directives appropriées. En conséquence, des omissions importantes dans les soins n’ont pas été identifiées et, dans certains incidents, les femmes elles-mêmes ont également été tenues responsables des résultats.

Dans le cadre de l’examen, 498 cas de mortinaissance ont été examinés et classés. Un cas sur 4 s’est avéré avoir des problèmes importants ou majeurs en matière de soins de maternité qui, s’ils étaient gérés de manière appropriée, auraient pu ou auraient entraîné un résultat différent.

L’encéphalopathie ischémique hypoxique ( EHI ) est une lésion cérébrale du nouveau-né causée par une privation d’oxygène au cerveau. Il y avait des préoccupations importantes et majeures dans les soins prodigués à la mère dans les deux tiers (65,9 %) de tous les cas d’ EIH . Après la naissance du bébé, la plupart des soins néonatals prodigués étaient jugés appropriés ou comprenaient des problèmes mineurs. Cependant, ceux-ci étaient peu susceptibles d’influencer les résultats observés.

La plupart des décès néonatals sont survenus au cours des 7 premiers jours de vie. Près d’un tiers de tous les incidents examinés (27,9 %) ont été identifiés comme ayant des problèmes importants ou majeurs dans les soins de maternité fournis qui auraient pu ou auraient entraîné un résultat différent.

L’équipe d’examen a constaté que, tout au long de la période d’examen, le personnel était trop confiant dans sa capacité à gérer les grossesses complexes et les bébés diagnostiqués avec des anomalies fœtales pendant la grossesse. Il y avait parfois une réticence à se référer à une unité tertiaire pour impliquer des spécialistes tels que des chirurgiens pédiatriques et des généticiens dans les soins. Par exemple, l’unité néonatale de l’hôpital Royal Shrewsbury a continué à fonctionner comme unité de soins intensifs néonatals pendant de nombreuses années après avoir été renommée unité néonatale locale. Bien que l’équipe d’examen ait noté que les soins prodigués par le personnel de l’unité étaient généralement bons, ils dépassaient le cadre prévu. Le personnel a suggéré que cela était dû à un manque de capacité au sein des services environnants, mais ce point de vue a été rejeté par le réseau néonatal.

En interne, au sein des services de maternité de la fiducie, les femmes n’étaient souvent pas référées ou discutées avec des collègues de l’équipe multidisciplinaire élargie. Il a été observé qu’il y avait des échecs répétés pour faire remonter les préoccupations dans les environnements prénatals et postnatals. Il existe également de nombreux exemples dans ce rapport où il y a eu des retards chez les femmes :

• admis en salle de travail pendant le déclenchement du travail
• évalué pour une intervention d’urgence pendant le travail
• revues par des consultants en milieu postnatal

À l’occasion, cela a entraîné la sortie de l’hôpital des familles, mais leur réadmission ultérieure pour des procédures d’urgence en raison d’un état de santé extrême dû à l’absence d’un examen préalable approprié des soins. D’autres exemples d’un manque d’escalade appropriée sont des anesthésistes obstétricaux impliqués à la dernière minute, ne leur permettant pas d’évaluer les femmes de manière appropriée pour des interventions obstétricales urgentes.

Échec de la gouvernance et du leadership

Tout au long des différentes étapes de soins, l’équipe de révision a identifié un non-respect des recommandations cliniques nationales, que ce soit pour la surveillance du rythme cardiaque fœtal, la tension artérielle maternelle, la prise en charge du diabète gestationnel ou la réanimation. Ceci, combiné à des retards dans l’escalade et à l’incapacité de travailler en collaboration entre les disciplines, a entraîné de nombreux mauvais résultats pour les mères ou leurs bébés, tels que la septicémie, l’ EHI et, malheureusement, la mort.

Certaines des causes de ces retards étaient dues à la culture au sein de la main-d’œuvre de la fiducie. L’équipe d’examen a vu des preuves dans les cas examinés qu’il y avait un manque d’action de la part des cliniciens seniors suite à l’escalade. L’équipe d’examen a également entendu directement du personnel qu’il existait une culture du « eux et nous » entre les sages-femmes et le personnel obstétrical, ce qui a engendré la peur chez les sages-femmes de faire remonter les préoccupations aux consultants. Cela démontre un manque de sécurité psychologique en milieu de travail et limite la capacité du service à apporter des changements positifs.

Malheureusement, ces mauvaises relations de travail ont également été observées par les familles et, dans certains cas, les mères ont décrit le stress supplémentaire que ces interactions ont eu sur elles à l’un des moments les plus vulnérables de leur vie.

De plus, à plusieurs reprises tout au long de cet examen, nous avons entendu des parents parler d’un manque de compassion exprimé par le personnel – soit pendant qu’ils recevaient encore des soins, soit lors de rendez-vous de suivi et lors de processus de plainte. Les exemples incluent les cliniciens qui ne sont pas préparés aux séances d’information de suivi avec les familles et les lettres de réponse aux plaintes contenant des informations inexactes, justifiant des actions ou des omissions dans les soins et, dans certains cas, même des explications qui blâment la famille elle-même pour le résultat particulier.

Comme résumé précédemment, il y avait souvent des retards dans l’escalade des soins aux cliniciens appropriés. En partie, ces retards dans les soins pourraient être attribués aux lacunes en matière de personnel et de formation au sein de la fiducie. L’équipe d’examen a constaté qu’il y avait d’importantes lacunes en matière de dotation en personnel et de formation au sein des sages-femmes et du personnel médical, ce qui a eu une incidence négative sur le fonctionnement opérationnel du service. L’équipe d’examen a identifié comment il était largement accepté que le coordinateur de la salle de travail n’avait pas le statut de surnuméraire, ayant souvent sa propre charge de travail clinique, les empêchant d’être facilement accessibles au personnel subalterne et à l’équipe de sages-femmes au sens large pour des conseils cliniques, la planification des soins et Support.

De même, les rotations du personnel médical ont été surchargées tout au long de la période couverte par l’examen. Le soutien inadéquat des consultants en obstétrique et en anesthésie a entraîné un manque constant d’expertise clinique disponible. Lorsque des médecins suppléants comblaient des lacunes dans la rotation, il est prouvé qu’ils n’étaient pas soutenus et, à l’occasion, la pratique clinique dangereuse n’était pas abordée ou contestée. Le personnel a également cité des niveaux de dotation en personnel sous-optimaux et des ratios patients hospitalisés / personnel dangereux à l’équipe d’examen, et a déclaré qu’ils se sentaient souvent craintifs et stressés au travail en raison de faibles niveaux de dotation en personnel.

L’examen a révélé que l’équipe de direction de la confiance jusqu’au niveau du conseil d’administration était dans un état constant de roulement et de changement. Par conséquent, il n’a pas réussi à créer un environnement positif pour soutenir et encourager l’amélioration des services à tous les niveaux. De plus, le conseil d’administration n’exerçait pas de surveillance ni de compréhension complète des problèmes et des préoccupations au sein du service de maternité, ce qui n’a entraîné ni orientation stratégique ni changement efficace, ni l’élaboration de plans de mise en œuvre responsables.

Notre examen des processus et des documents de gouvernance clinique à la fiducie a montré que les processus d’enquête n’ont pas été suivis selon une norme qui aurait été attendue pour le moment particulier où l’incident s’est produit. Les examens étaient souvent superficiels, non multidisciplinaires et n’ont pas identifié les défaillances systémiques sous-jacentes, et certains cas préoccupants importants n’ont fait l’objet d’aucune enquête. En fait, l’équipe de gouvernance de la maternité a rétrogradé de manière inappropriée les incidents graves à une méthodologie d’enquête locale afin d’éviter un examen externe, de sorte que l’ampleur réelle des incidents graves au sein de la fiducie est restée inconnue jusqu’à ce que cet examen soit entrepris.

Là où des enquêtes ont eu lieu, il y a eu un manque de surveillance de la part du conseil d’administration. Malheureusement, l’examen estime que cela a persisté dans certaines enquêtes sur des incidents jusqu’en 2018 à 2019 pris en compte dans le cadre de cet examen.

Cela signifie que, tout au long de la période d’examen, des leçons n’ont pas été apprises, des erreurs de soins se sont répétées et la sécurité des mères et des bébés a été inutilement compromise en conséquence.

Au cours de la dernière décennie, un certain nombre d’examens externes ont été effectués par des organismes externes, notamment des groupes de mise en service cliniques locaux et la Commission de la qualité des soins. L’équipe d’examen est préoccupée par le fait que certaines des conclusions de ces examens ont donné de fausses assurances sur les services de maternité à la fiducie, malgré les inquiétudes répétées soulevées par les familles. L’équipe d’examen est d’avis que des occasions ont été perdues d’avoir amélioré plus tôt les services de maternité à la fiducie.

Actions locales pour l’apprentissage, et actions immédiates et essentielles

Cette revue a examiné tous les aspects des soins de maternité à Shrewsbury et Telford Hospital NHS Trust et, par conséquent, a formulé un nombre important de recommandations pour l’amélioration des soins dans chacune des disciplines de la maternité.

Au total, plus de 60 LAfL ont été identifiées spécifiquement pour la confiance au vu des soins reçus par les 1 486 familles recensées dans le bilan. L’équipe d’examen est encouragée par les rapports du personnel selon lesquels, à la suite de notre premier rapport en décembre 2020, il semble y avoir eu une amélioration récente des services de maternité à la fiducie avec une augmentation du nombre de cliniciens seniors employés.

Il est reconnu que bon nombre des problèmes mis en évidence dans ce rapport ne sont pas propres au Shrewsbury and Telford Hospitals NHS Trust, et ont été mis en évidence dans d’autres rapports locaux et nationaux sur les services de maternité ces dernières années. C’est pourquoi l’équipe d’examen a également identifié 15 domaines comme IEA qui devraient être pris en compte par toutes les fiducies en Angleterre fournissant des services de maternité. Certains d’entre eux incluent:

• la nécessité d’un investissement important dans la main-d’œuvre de la maternité et la formation multiprofessionnelle
• suspension du modèle de continuité des soins de sage-femme jusqu’à – et à moins que – la présence d’un personnel sûr soit démontrée
• responsabilisation renforcée pour l’amélioration des soins parmi le personnel supérieur de la maternité, avec la mise en œuvre en temps opportun des changements dans la pratique et l’amélioration des enquêtes impliquant les familles

Il est absolument clair qu’il existe un besoin urgent d’un plan de main-d’œuvre solide et financé à l’échelle de la maternité, commençant dès maintenant, sans délai et se poursuivant sur plusieurs années. Cela a déjà été souligné à plusieurs reprises, mais est essentiel pour répondre aux besoins actuels et futurs en sages-femmes, obstétriciens, anesthésistes, équipes néonatales et personnels associés travaillant dans et autour des services de maternité. Sans cela, les services de maternité ne peuvent pas fournir des soins sûrs et efficaces aux femmes et aux bébés.

En outre, ce plan d’effectifs doit également viser à réduire significativement l’attrition des sages-femmes et des médecins, car les augmentations d’effectifs sont d’une utilité limitée si celles qui font déjà partie de l’effectif de la maternité continuent de partir.

Ce n’est qu’avec une main-d’œuvre solidement financée, bien dotée en personnel et formée que nous serons en mesure d’assurer la prestation de soins de maternité sûrs et compatissants localement et dans toute l’Angleterre.

Préoccupations qui ont mené à cet examen

L’examen d’Ockenden sur les services de maternité du Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust couvre la période de 2000 à 2019 et a été commandé par le secrétaire d’État à la Santé de l’époque, Jeremy Hunt, député à la fin de 2016. Donna Ockenden a été invitée à diriger l’examen, puis composé de 23 familles, à l’été 2017. Ce qui suit est une chronologie des rapports et des examens des services de maternité de la fiducie au cours de cette période.

Cette chronologie montre l’échec des services de maternité de la fiducie à écouter les familles et à apprendre des incidents critiques couvrant toute la période de l’examen.

En 2001, une femme a donné naissance à un bébé en très mauvais état qui est ensuite décédé à l’âge de 21 minutes. La cause était due à l’incapacité de reconnaître les anomalies dans la surveillance cardiaque fœtale. La famille a estimé qu’il n’y avait aucune tentative d’être honnête avec eux dans la correspondance ultérieure de la fiducie et ils ont affirmé que, en plus des erreurs cliniques, il y avait obscurcissement et dissimulation. La famille a par la suite intenté une action en justice contre la fiducie afin d’obtenir des réponses qu’elle n’avait pas pu obtenir de la fiducie avant le début du litige.

En 2002, une petite fille nommée Olivia est décédée des suites d’un accouchement traumatique par ventouse et forceps. Le rapport médical indépendant ultérieur préparé pour cette famille a révélé de graves lacunes dans les soins obstétricaux. La mère a décrit comment, à ce moment-là, elle se sentait comme une «voix solitaire dans le vent» essayant de faire part de ses inquiétudes au sujet de l’unité de maternité de la fiducie. La mère d’Olivia a tenté à plusieurs reprises de faire connaître ce qui était arrivé à sa fille, notamment en apparaissant à la télévision nationale dans l’émission “This Morning” en 2006.

La mère d’Olivia a déclaré au président de la révision fin 2018 :

J’espère qu’en s’exprimant, d’autres femmes qui ont souffert pendant l’accouchement se manifesteront… pour exposer les dissimulations qui se produisent clairement… à l’époque, parce que j’ai fini ce matin aussi, en parlant de cela, et le quantité de femmes qui ont téléphoné ce jour-là, qui avaient vécu des choses similaires, et cela m’a donné une sorte de paix parce que je savais qu’elles recevaient de l’aide dans la bonne direction.

2007 : Commission Santé

En 2004, 2 bébés sont nés dans un mauvais état qui a entraîné une paralysie cérébrale. Ces cas ont été signalés dans la presse locale à l’époque et l’avocat qui représentait les deux familles a écrit au régulateur des fiducies du NHS de l’époque, la Commission des soins de santé ( HCC ) et la Shropshire and Staffordshire Strategic Health Authority pour demander une enquête. L’équipe d’examen n’a vu aucune preuve qu’une enquête ait eu lieu.

Trois ans après l’expérience de ces familles en avril 2007, le HCC a écrit au PDG de l’hôpital Royal Shrewsbury concernant ses préoccupations concernant le service de maternité . Le HCC a déclaré avoir reçu des inquiétudes en mars 2006 concernant des soins médiocres entraînant des blessures à la naissance. Les allégations soulevées auprès du HCC étaient les suivantes :

• le personnel n’a pas reconnu et n’a pas réagi aux tracés anormaux du cardiotocographe ( CTG )
• les lignes directrices du National Institute of Health and Clinical Excellence ( NICE ) n’ont pas été respectées
• il y avait un manque et une formation inappropriée du personnel

Le HCC :

• a visité le service de maternité et s’est dit satisfait que la formation CTG pour le personnel et un audit CTG aient été introduits, et que la confiance suivait les directives du NICE
• a estimé que les préoccupations soulevées ne répondaient pas à ses critères d’enquête et n’en a donc pas entrepris, mais a suggéré des domaines d’amélioration avec un plan de suivi de la mise en œuvre des recommandations jusqu’à ce qu’il soit convaincu que des progrès suffisants avaient été accomplis
• a noté le faible taux de césariennes de la fiducie de 14% en 2005 par rapport à la moyenne nationale britannique de 23,2%
• n’a pas examiné les admissions non planifiées à l’unité néonatale de soins intensifs ( USIN ), les taux d’ EIH ou d’autres accidents évités de justesse pertinents

Il s’agissait d’une importante occasion perdue d’apprendre dans une fiducie déjà troublée.

Dans la lettre du HCC à la fiducie datée d’avril 2007, les recommandations suivantes ont été faites :

Préoccuper	Recommandation
GTC	La fiducie doit envoyer une copie du dernier audit CTG au HCC et s’assurer que le personnel en a connaissance pour son apprentissage. Les tendances, l’apprentissage et les améliorations doivent être identifiés et mis en œuvre.
Formation insuffisante ou inappropriée du personnel	Les programmes de formation aux exercices de compétences doivent être évalués et révisés si nécessaire.
Systèmes de gestion des risques (y compris les rapports d’incidents, l’analyse des causes profondes, les plans d’action, le suivi et l’apprentissage des incidents)	La confiance doit améliorer la qualité des plans d’action résultant des cas d’incidents cliniques et des examens des cas à haut risque – c’est-à-dire que les actions doivent être clairement mesurables, la personne responsable nommée et elles doivent avoir des délais.
Comment les politiques et les procédures sont déployées auprès du personnel et intégrées dans la pratique	Les politiques et procédures doivent être révisées en temps opportun, conformément aux directives nationales, et le personnel doit être à l’abri de toute révision.
Gouvernance clinique	La fiducie devrait partager sa structure de gouvernance clinique révisée avec le HCC .
Conseiller en risques cliniques	La fiducie devrait tenir compte de la nécessité d’une ressource supplémentaire permanente pour le conseiller en risques cliniques pour le service des enfants et de la maternité.

2008 : bébé Joshua en 2008 et 2009 : bébé Kate Stanton-Davies

En mars 2009, la petite Kate Stanton-Davies est décédée après sa naissance au Ludlow Birth Centre. Richard Stanton et Rhiannon Davies, les parents de Kate, ont jusqu’à présent exprimé leurs inquiétudes quant aux circonstances entourant la mort de Kate et quant à la sécurité des services de maternité de la fiducie.

L’équipe d’examen d’Ockenden note qu’un autre bébé est né l’année précédente, en mai 2008, également au Ludlow Birth Centre. Le bébé Joshua est décédé quelques jours après sa naissance après être également né dans un très mauvais état. Un examen de ce cas par l’équipe d’examen a noté qu’il y avait des préoccupations importantes dans les soins prodigués à la mère de Joshua et qu’il n’y avait pas eu d’enquête appropriée. Le coroner n’a pas mené d’enquête après avoir reçu des informations fournies par la fiducie, mais la famille a expliqué au président de la révision qu’elle n’était pas impliquée dans ces discussions entre la fiducie et le coroner.

En résumé, les naissances de bébé Joshua et Kate Stanton-Davies ont des caractéristiques similaires. Les deux mères présentaient des problèmes cliniques prénatals et des mouvements fœtaux réduits, il y avait des problèmes pendant les travaux, il y avait des problèmes de réanimation pour les deux bébés et les deux bébés ont dû être transférés par ambulance aérienne. Les deux familles étaient insatisfaites des enquêtes internes et de l’incapacité d’obtenir des réponses à leurs questions.

Un examen des décès pédiatriques (une enquête interne de la fiducie) a eu lieu en septembre 2008 à la suite du décès du bébé Joshua en mai 2008. Le procès-verbal de la réunion indique que toutes les sages-femmes étaient à jour en matière de réanimation néonatale et :

a conseillé à toutes les sages-femmes d’appeler le 999 au premier signe que la mère ou le bébé est compromis.

Cela a également été indiqué dans le plan d’action qui disait:

une ambulance doit être appelée dès qu’il y a des indications que le transfert de la mère ou du bébé peut être nécessaire en raison du décalage de l’arrivée de l’ambulance.

Lorsque Kate Stanton-Davies est née 10 mois après le bébé Joshua dans le même centre de naissance, une ambulance n’a pas été appelée pendant 90 minutes malgré des signes indiquant que Kate était gravement malade depuis sa naissance.

L’un des thèmes dominants de cet examen est qu’au fil des ans, les services de maternité de la fiducie n’ont pas réussi à enquêter sur les incidents cliniques graves et à en tirer des leçons. Il est évident que la mort du bébé Joshua en 2008 n’a donné lieu à aucune action ni apprentissage. Il est également à noter que lorsque le décès ultérieur de Kate Stanton-Davies a fait l’objet d’une enquête par Debbie Graham , Mme Graham n’a pu trouver aucune orientation définitive pour le fonctionnement de l’unité dirigée par une sage-femme de Ludlow pour 2009. Ceci malgré le fait qu’après le précédent mort du bébé Joshua, ces questions ont été soulevées comme étant importantes pour assurer la sécurité des mères et des bébés, mais aucune mesure ne semble avoir été prise.

Les parents de Joshua étaient cinglants de la confiance, de leur manque de transparence et d’ouverture et de leur incapacité à apprendre. Lors d’une réunion avec le président de l’examen au début de 2022, la mère de Joshua a raconté :

téléphonant et téléphonant à l’hôpital [Royal] de Shrewsbury pendant plus d’un an, attendant et attendant des réponses… Ils étaient toujours en congé, toujours en chirurgie, toujours indisponibles. Personne ne m’a parlé.

Le père de Joshua a décrit la fiducie comme suit :

esquiver et plonger, en évitant de dire la vérité. Ils ont esquivé et zigzagué toutes ces années.

Les parents de Joshua ont finalement entamé une action en justice afin d’obtenir les réponses qu’ils voulaient de la fiducie.

L’équipe d’examen d’Ockenden a également recherché dans la vaste quantité d’informations fournies par la fiducie des directives pertinentes. La directive du Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust « Réanimation du nouveau-né dans une unité dirigée par une sage-femme ou un accouchement à domicile par une sage-femme et quand convoquer une assistance » a été mise en œuvre pour la première fois en juin 2010. Il a fallu un peu plus de 2 ans après le décès du bébé. Joshua et 15 mois après le décès de Kate Stanton-Davies pour garantir l’introduction de cette directive clinique d’une importance cruciale.

En 2015, une femme a été transférée tardivement de l’unité dirigée par une sage-femme et la surveillance fœtale n’a pas été effectuée pendant la période de transfert. Le bébé est né en très mauvais état et est décédé par la suite. La famille a critiqué l’enquête qui a suivi et la correspondance avec le Trust, et a déclaré lors d’une réunion avec l’équipe d’examen d’Ockenden qu’elle avait été :

repoussé, repoussé et s’est vu mettre des obstacles sur notre chemin.

2013 : revue des groupes de mise en service cliniques

En 2013, il y a eu un examen des services de maternité de la fiducie par les 2 groupes de mise en service clinique ( GCC ) . Cette revue a été commandée suite à des inquiétudes concernant une incidence accrue d’événements cliniques indésirables graves et la sécurité du modèle clinique de soins de maternité dans le Shropshire.

L’ examen de la gestion des risques par les CCG s’est concentré sur les incidents graves et les quasi-accidents signalés au cours de la période du 1er avril 2012 au 31 mars 2013.

L’équipe d’examen a trouvé des preuves d’une sous-déclaration importante et des cas qui auraient dû faire l’objet d’une enquête n’ont pas fait l’objet d’une enquête. Nous sommes donc d’avis que l’ examen des GCC aurait sous-estimé l’ampleur et le volume des incidents à l’époque. L’ examen de la GCC a également examiné les politiques, les systèmes de gouvernance clinique, les parcours de soins et la formation, et a conclu que :

il y avait une ouverture et une transparence dans la culture de signalement et d’enquête, ce qui a conduit à un nombre plus élevé de signalements d’incidents graves que ce qui aurait été signalé ailleurs.

L’examen a déclaré plus loin:

il existe une approche solide de la gestion des risques, de la gouvernance clinique et de l’apprentissage des incidents.

Le taux plus élevé signalé d’admissions inattendues à l’ USIN par rapport à d’autres unités locales a été attribué en partie à des « rapports diligents » et une analyse thématique a été recommandée pour comprendre les raisons de ce taux d’admission plus élevé à l’ USIN .

Il convient de noter dans ce rapport du GCC une recommandation pour les services néonatals qui :

des mesures pour mettre en œuvre des normes pour les «unités néonatales locales» sont prises immédiatement afin que les bébés de moins de 27 semaines de gestation reçoivent une stabilisation initiale et des soins intensifs dans le Shropshire avant d’être transférés dans une unité appropriée pour des soins intensifs continus.

Il ressort de ce deuxième rapport Ockenden que cette recommandation n’a pas été mise en œuvre (voir le chapitre 12 du rapport complet). De plus, une recommandation concernant les incidents graves précise que la fiducie doit :

s’assurer que le signalement d’incidents graves est conforme à la National Patient Safety Agency (2010) et au NHS England (2013) Serious Incident Framework .

Il n’y a aucune preuve dans la documentation fournie à l’équipe d’examen par la confiance que cette recommandation a été mise en œuvre (voir le chapitre 4 du rapport complet). Il n’y a pas non plus de preuve que la GCC ait tenu la fiducie responsable du respect de ces recommandations très importantes.

L’examen du CCG de 2013 comprenait également les commentaires de 47 femmes réparties dans 13 groupes de discussion d’utilisateurs de services de maternité. Il convient de noter que cette enquête a eu lieu lorsque la salle d’accouchement se trouvait à l’hôpital Royal Shrewsbury beaucoup plus ancien avant un déménagement en 2014 dans une nouvelle unité de maternité spécialement conçue à l’hôpital Princess Royal de Telford, donc tout commentaire négatif sur l’état de la succession pouvait raisonnablement être ignorée.

Dans le rapport de 2013, il y avait des commentaires très positifs de la part des femmes :

Tout le personnel impliqué dans mes soins – tant pendant ma grossesse que pendant le travail – était excellent. La sage-femme qui s’est occupée de mon travail était de premier ordre.

Les soins que nous avons reçus ont été excellents – les sages-femmes ont agi rapidement pour sauver la vie de ma fille, tout comme le service de néonatologie de Shrewsbury.

Cependant, il y avait aussi des commentaires négatifs très préoccupants :

J’ai vécu une expérience terrible et j’ai fini par être traitée pour un stress post-traumatique suite à cette naissance, avant mon deuxième enfant. Je me suis sentie effrayée et je n’ai pas été écoutée pendant l’accouchement et j’ai été «soignée» par un médecin grossier et indifférent.

Toute l’expérience du travail et de la naissance a été horrible. La sage-femme était horrible, la consultante de garde était de mauvaise humeur.

J’ai trouvé que les sages-femmes n’étaient pas professionnelles et grossières. Je n’avais aucune aide pour m’alimenter et par conséquent je me sentais vraiment seul. Je pensais que les sages-femmes seraient gentilles et elles ne l’étaient pas du tout. Ils n’arrêtaient pas de me dire à quel point ils étaient occupés. Je ne veux pas avoir un autre bébé à Shrewsbury.

J’ai vécu une expérience horrible en accouchant, la sage-femme a été horrible avec moi, je sentais que je n’avais aucun soutien. Ensuite, dans le service, je n’ai reçu aucune aide pour l’allaitement.

J’ai senti que mes préoccupations pendant le travail n’étaient pas prises en compte, que j’étais obligée d’avoir un accouchement naturel alors qu’une césarienne d’urgence était plus appropriée, juste pour ne pas nuire à leur précieux objectif de taux de natalité naturel. J’avais l’impression d’être sur la planche d’un boucher.

Bien que, comme l’ont commenté les auteurs du rapport du CCG , 90 % des commentaires des patientes étaient favorables, les 10 % de commentaires négatifs contiennent des histoires familiales très préoccupantes indiquant de mauvais soins de maternité. La taille de l’échantillon de 47 femmes était également très petite. Le rapport remercie “les jeunes mamans qui ont fourni de précieux commentaires”. Il est à noter que les préoccupations des familles, qui ne semblent pas avoir été suivies par la GCC , sont très similaires à celles entendues par l’équipe d’examen d’Ockenden.

L’évaluation globale de cet examen de la GCC était qu’il s’agissait d’un service sûr et de bonne qualité. Le rapport indique :

Il est clair que le Shropshire a un service de maternité dont il peut être fier et que le modèle de prestation de services est sûr et robuste…

Le comité de fiducie a examiné ce rapport dans des documents fournis à l’équipe d’examen et, dans le procès-verbal, il a noté :

[certaines] inquiétudes au sujet des expériences de certaines familles, mais c’était dans le contexte de services généralement bons.

2014 : évaluation de l’Autorité des litiges du NHS

En mars 2014, la fiducie a été évaluée par la NHS Litigation Authority ^{[note de bas de page 1]} . Cela a évalué le service de maternité pour:

• organisme
• soins cliniques
• conditions à haut risque
• la communication
• soins postnatals et néonatals

La fiducie a reçu la norme de niveau 3 – il s’agissait de la norme la plus élevée disponible pour être décernée. Il convient de noter que les normes du Clinical Negligence Scheme for Trusts à l’époque étaient presque entièrement évaluées à partir de l’auto-déclaration des directives et des procédures.

En 2014, il y a eu un examen du doyen (formation médicale) ^{[note de bas de page 2]} sur la formation reçue par le personnel d’obstétrique et de gynécologie. Sous les domaines à améliorer et en référence à la gouvernance clinique, il a déclaré :

La fiducie doit intégrer la gouvernance clinique dans les résultats d’apprentissage des stagiaires et s’assurer qu’il existe des mécanismes clairs et solides pour apprendre des incidents cliniques, et que tous les points d’apprentissage sont clairement diffusés aux stagiaires de manière appropriée.

L’équipe d’examen n’a vu aucune preuve que cela ait été mis en œuvre par la fiducie.

2015 : Rapport de la Commission de la qualité des soins

En 2015, il y a eu un rapport sur la qualité de la Commission de la qualité des soins sur le Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust qui a fait suite à une visite à la fiducie en 2014.

La note globale attribuée aux services de maternité était « bonne ». Il est à noter que dans ce rapport du CQC , d’autres services de confiance tels que les soins médicaux, la chirurgie et les services d’urgence ont été classés comme «nécessitant une amélioration».

Le CQC a fait remarquer que les niveaux de dotation devraient être améliorés dans la salle de travail et a également fait remarquer que :

la confiance doit garantir que tout le personnel signale systématiquement les incidents et que le personnel reçoit des commentaires sur tous les incidents signalés, afin que le développement du service et l’apprentissage puissent avoir lieu.

Cependant, ce commentaire était une action à l’échelle de la confiance et non spécifique au service de maternité.

2015 : Examen indépendant de Debbie Graham

En 2015, il y a eu un examen indépendant par Debbie Graham , qui a examiné le cas très médiatisé de Kate Stanton-Davies et a fait quelques critiques sur la réponse de la fiducie à la famille.

L’examen indépendant de Graham a révélé que, même si des processus de gouvernance clinique étaient en place en 2009, au moment de la naissance de Kate, il y avait un décalage entre la politique et les mécanismes systémiques en place, ce qui empêchait l’intégration d’une activité de gouvernance clinique efficace dans la culture de l’organisation.

Ce manque de culture de sécurité au sein des services de maternité de la fiducie a empêché la mort de Kate d’être qualifiée d ‘”incident grave”. Au lieu d’une enquête sur un incident grave, le décès a fait l’objet d’une enquête dans le cadre d’un «examen de cas à haut risque» et, deuxièmement, d’une enquête de supervision de sage-femme non liée. Par conséquent, aucun apprentissage n’a commencé à se produire depuis la mort de Kate jusqu’aux conclusions de l’enquête du coroner en 2015, 6 ans après la mort de Kate.

Dans ses conclusions, le rapport Graham affirmait que :

l’apprentissage de ces événements, en conjonction avec la nomination de personnel clé, ont conduit à des améliorations considérables dans la prestation de services de maternité… En particulier le développement de rôles de défenseur au sein de la fiducie qui travaillera à renforcer la voix des patients et de leurs familles afin ils peuvent être entendus à l’avenir.

2016 : bébé Pippa Griffiths

Kayleigh Griffiths a donné naissance à sa fille Pippa Griffiths à la maison en avril 2016. Pippa est décédée le lendemain de sa naissance des suites d’une méningite néonatale due à une infection à streptocoque du groupe B. Kayleigh Griffiths avait téléphoné au personnel de la sage-femme au sujet de l’alimentation, de la respiration et d’autres symptômes de Pippa plusieurs fois dans la nuit après sa naissance et avant sa mort, mais elle avait été rassurée. Il a été établi lors de l’enquête du coroner que Pippa aurait survécu si de la documentation post-accouchement avait été donnée aux parents de Pippa et qu’une enquête systématique complète sur sa santé néonatale avait eu lieu.

Les parents de Kate et Pippa (Rhiannon Davies, Richard Stanton, Kayleigh et Colin Griffiths) ont écrit une lettre conjointe au conseil de fiducie en avril 2017 exprimant leur inquiétude concernant les services de maternité à la fiducie, discutant de leurs propres pertes et d’autres cas, et disant que rien n’avait été appris et rien n’avait changé en ce qui concerne les services de maternité depuis la mort de Kate en 2009. Lors d’un entretien avec le président de cet examen en décembre 2017, Colin Griffiths, le père de Pippa, a décrit le comportement de la fiducie au moment de sa mort et après comme se sentant :

comme si c’était un balayage sous le tapis, c’est ce que ça ressemblait.

Kayleigh, la mère de Pippa, a décrit au président de l’examen en novembre 2017 les efforts considérables déployés par la famille pour essayer d’obtenir la confiance nécessaire pour enquêter sur sa mort en avril 2016. Elle a déclaré :

Donc… je l’ai laissé jusqu’à fin mai, puis c’est parti en juin et nous n’avions aucune nouvelle d’eux alors j’ai téléphoné… et j’ai dit : ‘Qu’est-ce qui se passe ? Il y a sûrement une enquête en cours ? Et [X] m’a dit : ‘Oh, c’est juste un problème interne, nous y réfléchissons, mais si vous avez des questions, envoyez-les moi et je leur demanderai d’y jeter un coup d’œil’…

J’ai… dit : ‘Ce n’est pas bien, tu ne te contentes pas d’avoir une mort subite et inexpliquée et ensuite de dire qu’il n’y a pas d’enquête et que la famille ne sera pas impliquée.’ Alors je suis allé en ligne tout de suite et j’ai obtenu des conseils du NHS England sur l’implication des familles et je l’ai envoyé… je l’ai envoyé par e-mail… Et j’ai dit qu’il devait y avoir plus, et j’ai envoyé… quelques questions… Et, à partir de là, j’ai contacté… j’étais Je pensais juste que quelque chose n’allait pas et j’avais beaucoup vu Richard et Rhiannon Davies, et j’ai pris contact avec eux… J’ai contacté le directeur général de SaTH [Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust] et j’ai dit, vous savez, cela doit être investigué…

2017 : Revue Ovington (interne)

En 2017, le comité de qualité et de sécurité du Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust] a commandé un examen interne des services de maternité à la suite des préoccupations soulevées par les parents endeuillés et de l’augmentation du taux de mortalité périnatale, qui avait attiré l’attention du public. Ce rapport, Review of Maternity Services 2007 to 2017 , a été rédigé par Colin Ovington, qui travaillait alors au sein de la fiducie, et publié en 2017.

Le rapport Ovington a formulé des recommandations selon lesquelles le service de maternité devrait veiller à ce que les modalités de gouvernance soient plus transparentes et ouvertes, et devrait améliorer l’apprentissage des incidents et des enquêtes. Il a recommandé d’engager des pairs d’autres fiducies pour aider à l’enquête et à tirer des enseignements des incidents, et que la fiducie devrait utiliser un processus normalisé pour enquêter sur les mortinaissances et les décès néonatals.

Il n’est pas clair si ces recommandations ont jamais été suivies d’effet puisque l’équipe d’examen n’a reçu ni vu aucun plan d’action connexe ni aucune preuve de l’achèvement des actions à la suite de ce rapport.

2017 : examen invité par le RCOG

En 2017, il y a eu un examen invité du RCOG et un rapport ultérieur sur les services de maternité sur la base d’une visite aux services de maternité de la fiducie effectuée du 12 au 14 juillet 2017 ^{[note de bas de page 3]} . Ce rapport notait que :

• il y avait des problèmes de main-d’œuvre, avec un nombre insuffisant de consultants fournissant une couverture obstétricale. Il a également noté que les rotations de niveau intermédiaire n’étaient pas toujours remplies par le doyenné, ce qui signifie que le service de maternité s’appuyait sur des stagiaires et des suppléants étrangers.
• les systèmes de gestion des risques et de gouvernance étaient inadéquats avec un manque de ressources
• les rapports d’incidents étaient inadéquats avec peu de preuves d’un apprentissage généralisé des incidents
• les évaluateurs considéraient la répartition de la main-d’œuvre entre les sites comme un problème de sécurité des patients
• le moral actuel des sages-femmes était très bas
• le roulement de garde du gestionnaire de sage-femme obligeait les gestionnaires à s’occuper de domaines cliniques avec lesquels ils n’avaient aucune expérience
• les taux de mortalité périnatale étaient restés supérieurs à la moyenne par rapport aux taux dans des fiducies similaires. Les évaluateurs n’ont pas vu de preuves de plans d’action et de changements de pratique en résultant pour agir sur cette préoccupation

Le rapport du RCOG n’a été présenté au conseil d’administration qu’en juillet 2018 et, lorsqu’il a été présenté, il a été précédé d’un addendum au rapport daté du 27 avril 2018 qui faisait état des progrès intermédiaires sur les recommandations du rapport initial.

2020 : Réponse d’amélioration du NHS

Des familles ont exprimé des inquiétudes quant au temps qu’il a fallu pour que ce rapport soit présenté au conseil d’administration. Le 29 novembre 2019, une lettre de réclamation a été adressée au Directeur Médical National par 2 familles.

La lettre alléguait que le rapport du RCOG avait été retenu par le conseil de fiducie pendant 12 mois. En outre, il a allégué que la direction de la fiducie avait cherché à « édulcorer » le rapport du RCOG en demandant qu’un autre document (l’addendum) soit produit par le RCOG reconnaissant les améliorations qui avaient apparemment été apportées. Cet addendum a ensuite été ajouté au rapport original avant d’être présenté au trust board en juillet 2018.

En réponse à cette lettre, l’équipe d’enquête de NHS Improvement a mené un examen de ces allégations et a publié le document “ Examen du traitement d’un rapport produit par le Collège royal des obstétriciens et gynécologues sur les services de maternité à Shrewsbury et Telford NHS Trust ” en juillet 2020 .

Cet examen d’amélioration du NHS a noté que 12 mois se sont écoulés entre la visite du site du RCOG et la présentation du rapport au conseil d’administration de la fiducie. Il a noté que, lorsque le projet de rapport a été reçu 3 mois après la visite du site du RCOG , un certain nombre d’employés de confiance n’étaient pas satisfaits des conclusions, estimant qu’il ne s’agissait pas d’une représentation exacte du service. Le PDG , en partie guidé par les commentaires du personnel de la maternité, n’a initialement pas accepté le projet de rapport du RCOG .

Après de nouvelles discussions avec le RCOG , la fiducie a ensuite accepté le rapport début janvier 2018, mais est restée préoccupée par son ton et son contenu, notamment en ce qui concerne le résumé analytique. La fiducie a fait des démarches auprès du RCOG pour résoudre ce problème et a également proposé un exercice de suivi pour prouver les améliorations que la fiducie estimait avoir apportées. Le RCOG a refusé d’apporter d’autres modifications au rapport, mais a accepté que cet exercice de suivi soit mené sous la forme d’une «réunion d’examen des progrès» dans les locaux du RCOG à Londres. Le RCOG n’a pas visité la fiducie pour évaluer les «améliorations» par lui-même.

Lorsque le rapport a finalement été présenté au conseil d’administration, le document de couverture avait un ton extrêmement positif, son résumé en 12 points ne reflétant que les aspects les plus complémentaires de l’addendum lui-même. Le résultat global était un document qui donnait l’impression que les problèmes au sein du service de maternité avaient été en grande partie résolus, alors qu’en fait il y avait encore beaucoup de travail à faire.

Le rapport d’amélioration du NHS a également révélé que les dispositions de gouvernance au niveau des services de maternité et des groupes de soins ne fonctionnaient pas efficacement par rapport au rapport et au plan d’action associé. Bien que beaucoup de travail ait été initialement fait pour mettre en œuvre des actions et maintenir le plan d’action à jour, il y avait eu très peu d’examen continu du plan par les forums de gouvernance locaux ou d’entreprise. Cela était préoccupant compte tenu de la gravité de certains des problèmes identifiés dans le rapport 2017 du RCOG .

Le rapport d’amélioration du NHS a noté que la fiducie n’était pas obligée de commander l’ examen invité du RCOG , mais a choisi de le faire et s’est engagée dès le départ à publier les résultats, sachant que cela l’ouvrirait à un examen plus approfondi. Cependant, lorsque le résultat a été moins favorable qu’espéré, l’objectif principal des services de maternité et la confiance ont semblé se déplacer vers la réaction publique perçue au rapport, plutôt que d’obtenir l’assurance et l’examen internes appropriés pour assurer l’amélioration nécessaire des services aux patientes. .

Suite à la publication du rapport du RCOG , les médias et les familles ont vivement critiqué le fait que l’organisme n’avait pas alerté le régulateur (la Care Quality Commission) de ses conclusions. Au lieu de cela, le RCOG avait seulement publié le rapport à la fiducie.

À l’époque, le RCOG envoyait des rapports ^{[note de bas de page 4]} découlant d’examens invités au service ou à la fiducie qui avaient été examinés sans toujours en informer les régulateurs. La page 3 de la politique de 2015 ^{[note de bas de page 5]} indiquait clairement que le RCOG « encouragerait le dialogue… avec les organismes de réglementation et les autorités » et « encouragerait le partage du rapport avec le CQC … ».

La politique du RCOG a ensuite été renforcée en 2020 avec la politique stipulant que :

le RCOG enverra une copie du rapport final aux organismes de réglementation des soins de santé de l’organisation.

2018 : Commission qualité des soins

En 2018, un rapport du CQC a jugé le service de maternité inadéquat dans le domaine de la sécurité. Il convient de noter qu’il y avait des préoccupations concernant la formation en cardiotocographie et la formation obligatoire. Le rapport a également commenté:

Nous avons trouvé des sujets de préoccupation qui ont été soulevés lors de notre dernière inspection [de] décembre 2016 – par exemple, le partage à l’échelle du service des enseignements tirés d’incidents graves n’était pas évident [et] tout le personnel n’a pas pu donner d’exemple d’apprentissage.

L’équipe d’examen a été contactée et interrogée par un certain nombre de membres du personnel qui ont travaillé à la fiducie au cours de la période de cet examen. Un certain nombre de membres du personnel de la fiducie au niveau du conseil d’administration ont également été contactés par l’équipe d’examen et interrogés – parmi lesquels certains directeurs généraux actuels et anciens, des présidents de la fiducie, des infirmières en chef et des directeurs médicaux.

Un certain nombre de thèmes sont ressortis de ces entretiens et, dans l’ensemble, ces commentaires forment une image cohérente de la culture de la fiducie au cours de la période de cet examen, les preuves documentaires étant également prises en compte par l’équipe d’examen.

Il ressortait clairement d’un certain nombre d’entretiens avec le personnel qu’il s’agissait d’une fiducie qui avait un certain nombre de problèmes. Un membre du conseil a déclaré à l’équipe d’examen que :

il semblait y avoir un certain nombre de problèmes politiques qui rendaient difficile la réforme des services.

Il y a également eu des commentaires selon lesquels les populations de Shrewsbury et de Telford différaient et que:

tout le monde à Telford voulait tous les services à Telford et tout le monde à Shrewsbury voulait tous les services à Shrewsbury.

Un membre du personnel a déclaré à l’équipe d’examen :

Les gens n’ont tout simplement rien fait… et il n’y avait tout simplement pas de culture de responsabilité pour l’achèvement.

Un autre a commenté que :

ce n’était pas seulement une maternité dans le chaos et sous pression, c’était toute une organisation où il était difficile de trouver une zone qui ne soit pas sous pression.

L’équipe d’examen a noté que, depuis de nombreuses années, il y avait des préoccupations concernant la sécurité et la performance dans l’ensemble de la fiducie, y compris le service des urgences.

Une personne interrogée a décrit le service de maternité comme suit :

la République de la Maternité, où, souvent, le service de maternité semblait fumer sa propre fumée et n’aimait pas être surveillé par l’équipe de l’entreprise.

Il y avait une déconnexion dans les deux sens en fait, je crois, de l’équipe d’entreprise à la maternité et de la maternité à l’équipe d’entreprise.

Pendant une période prolongée, le conseil d’administration et l’équipe de direction ont été confrontés à une situation où le niveau général de l’ensemble de l’organisation était médiocre et, selon un membre du personnel :

on faisait largement confiance aux femmes et aux enfants pour assumer la responsabilité de leurs propres affaires et, dans une certaine mesure, on les examinait moins du fait qu’ils étaient perçus comme allant de satisfaisants à bons.

L’impression donnée par les multiples entretiens avec le personnel de l’équipe d’examen était que le service de maternité préférait gérer son service sans surveillance de la confiance.

La fiducie disposait d’une équipe de direction et d’un conseil d’administration qui ont connu des changements et un roulement continus au cours de la période de cet examen, avec une documentation ^{[note de bas de page 6]} fournie à l’équipe d’examen par la fiducie montrant 10 présidents du conseil d’administration de 2000, avec 10 PDG de 2000 au début de 2020 , dont 8 étaient en poste entre 2010 et aujourd’hui.

Ce manque de continuité au niveau du conseil d’administration et du PDG a entraîné une perte de mémoire organisationnelle et a contribué à cette « autogestion » et à l’absence de supervision d’un service de maternité qui était clairement en difficulté depuis de nombreuses années. L’impression dominante des entretiens avec le personnel est que, malgré des preuves significatives du contraire, l’unité de maternité, jusqu’en 2017 environ, n’était en fait pas considérée comme un risque de confiance.

Un membre du personnel interrogé a déclaré qu’à la suite de rapports d’incidents graves, des recommandations auraient été faites, et que souvent ces rapports et recommandations étaient bons, mais ce qui manquait, c’était le suivi des actions à partir des recommandations. Il a été dit que :

il n’y avait tout simplement pas de culture de responsabilité pour l’achèvement.

Préoccupations des organismes externes locaux

Fin 2021, l’équipe d’examen s’est également entretenue avec certains cadres supérieurs des GCC en poste entre les années 2013 et 2020.

On nous a dit que les CCG avaient des inquiétudes au sujet des services de maternité à l’époque et étaient au courant des articles de presse locaux et des préoccupations des familles. Les GCC s’inquiétaient du temps qu’il fallait pour signaler les incidents graves et un contributeur nous a dit que :

les examens d’incidents graves semblaient prendre beaucoup de temps et il y avait une impression d’évasion quant à la façon dont les enseignements tirés de ces examens étaient partagés.

Le même contributeur a déclaré à l’équipe d’examen que le CCG avait eu des réunions avec les représentants du service de maternité de la fiducie, mais avait été assuré que “les choses s’amélioraient” et qu’il avait été dit que les CCG étaient de toute façon “limités dans leur pouvoir de changer les choses pour le meilleur”.

Il faut reconnaître que les CCG étaient également préoccupés par les enquêtes sur les incidents graves et les enseignements tirés d’autres services dans l’ensemble de la fiducie, et pas seulement de la maternité.

Opportunités ratées

En résumé, c’était une fiducie qui avait un certain nombre de problèmes, mais la perception était que, jusqu’en 2017, le service de maternité n’était pas un risque majeur.

Le message constant provenant à la fois du personnel supérieur de la maternité et des membres du conseil d’administration était que les rapports externes sur le service de maternité étaient généralement favorables et qu’il y avait des problèmes plus pressants dans d’autres services de la fiducie. La direction du service de maternité était perçue comme compétente et capable, et les problèmes de gouvernance semblent avoir été gérés au sein du service et non escaladés.

L’équipe d’examen estime que le conseil de confiance et les CCG ont été « rassurés » plutôt qu’« assurés » en ce qui concerne la gouvernance et la sécurité au sein du service de maternité. Bien que des rapports indépendants et externes aient constamment indiqué que le service de maternité devrait améliorer sa gouvernance et ses procédures d’enquête, ce message a été perdu dans un système de santé plus large qui était aux prises avec d’autres préoccupations importantes.

Études de cas

Examen thématique de 3 cas à la fiducie partageant des thèmes similaires sur une période de 9 mois (2008 à 2009)

Nous examinons ici le cas de Kate Stanton Davies et le décès de 2 autres bébés survenus en peu de temps au Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust. Tout au long de ce rapport, nous mettons en évidence des incidents répétés où les services de maternité de la fiducie n’ont pas réussi à enquêter, à apprendre et à apporter des changements significatifs pour améliorer la sécurité des patientes.

En 9 mois, entre mai 2008 et mars 2009, il y a eu 3 décès néonatals de bébés qui auraient dû conduire à un examen systématique des processus de gouvernance, des actions et des apprentissages forts ainsi qu’à une enquête coroner sur la sécurité de la fiducie. Dans les 3 cas, il y a :

• des manquements importants dans les soins et les traitements prodigués
• omissions dans l’enquête ultérieure sur les soins
• incapacités à apprendre et à établir des processus pour un accouchement en toute sécurité dans l’unité dirigée par une sage-femme ( MLU ) et l’unité de consultation

Le plus préoccupant est le manque de transparence et d’honnêteté dans la communication avec les familles concernées, malgré la reconnaissance interne à la confiance que les enquêtes n’étaient pas solides.

Ces études de cas contiennent un certain nombre de termes médicaux techniques – veuillez consulter le glossaire dans le rapport complet pour les définitions.

2008 : bébé Josué

L’équipe d’examen de la maternité a trouvé des preuves d’un cas survenu 9 mois plus tôt que celui de Kate Stanton Davies. En mai 2008, un petit garçon appelé Joshua est né à Ludlow MLU en mauvais état. Joshua a été transféré par ambulance aérienne à l’unité néonatale de l’hôpital Royal Shrewsbury et y est décédé le 6e jour après le retrait de ses soins.

La mère de Joshua était considérée comme à faible risque avec une grossesse et un accouchement antérieurs, et il semble qu’on ait supposé qu’elle accoucherait dans la MLU autonome de Ludlow. Il n’y a eu aucune analyse de risque pour assurer la normalité et s’il était approprié ou non d’accoucher à Ludlow.

Cependant, à partir de 31 semaines de grossesse, le risque maternel a changé. La mère de Joshua a signalé 3 épisodes de sensibilité et de resserrement utérins sévères. Une occasion a conduit à une admission en ambulance à l’hôpital Royal Shrewsbury et cette équipe d’examen estime que le décollement caché aurait dû être pris en compte par les cliniciens à l’époque.

La mère de Joshua a signalé une diminution des mouvements fœtaux la veille du travail à 37+5 semaines de gestation. Aucun CTG à l’ admission n’a été réalisé ; elle a progressé rapidement dans le travail et une amniotomie effectuée à 9 cm a révélé une quantité importante de méconium. Dix-sept minutes plus tard, son bébé est né sans signe de vie. Aucune ambulance n’a été appelée en préparation de l’accouchement et aucune tentative n’a été faite pour effectuer un CTG une fois le méconium identifié.

Deux sages-femmes de l’unité ont tenté de réanimer le bébé, mais n’ont pas suivi les directives de réanimation du Royaume-Uni. Un pédiatre faisant une clinique périphérique a pris en charge la réanimation. Une équipe d’ambulance est arrivée pour aider. Joshua a été transféré non sécurisé sur une civière et ventilé par valve et masque dans l’ambulance aérienne de l’hôpital Royal Shrewsbury où il a été ventilé et est resté dans le coma jusqu’à ce que le traitement soit retiré le jour 6, après qu’un scanner cérébral a révélé de graves dommages généralisés au cerveau de Joshua.

L’équipe d’examen observe que l’auscultation intermittente en temps opportun n’a pas été effectuée pendant le travail et que la surveillance qui s’est produite n’a pas été décrite d’une manière acceptée. L’équipe d’examen est préoccupée par les modifications ajoutées aux notes dans un stylo différent qui semblent modifier les enregistrements de la fréquence cardiaque fœtale documentés pendant le travail.

L’histologie placentaire a confirmé un décollement important avec un caillot sanguin attaché et organisé. Le pathologiste a conclu que le décollement était silencieux et établi. Malgré cela, l’explication donnée aux parents lors de la consultation de deuil était que le décollement devait avoir été aigu dans les 15 dernières minutes de travail, peut-être secondaire à un cordon ombilical tendu provoquant un décollement placentaire aigu et imprévu. Ceci malgré l’absence de preuve de perte de sang frais à la naissance ou d’hémorragie post-partum. La lettre de deuil indiquait que “rien n’aurait pu être fait ou prévu” et manquait d’excuses ou d’assurance que des leçons seraient apprises.

L’équipe d’examen n’accepte pas cette opinion sur la pathologie probable. De plus, nous observons à partir des dossiers de maternité fournis par la fiducie que le méconium révélé avant la naissance était épais et établi, ce qui indique que la libération était susceptible d’avoir eu lieu quelque temps auparavant, peut-être dans les jours précédant le travail lorsque la diminution des mouvements fœtaux était signalé. L’équipe de revue considère que le décollement caché s’est très probablement produit au troisième trimestre, contrairement à l’avis offert aux parents lors du rendez-vous de deuil.

Il existe un certain nombre de documents fournis à l’équipe d’examen par la fiducie qui montrent des écarts entre les événements factuels et ce qui a été réellement discuté avec les parents. Il existe également des extraits contenant des informations supplémentaires, qui n’ont pas été divulguées à la famille. Ces informations se trouvent dans les rapports d’incidents déposés par les membres du personnel et les communications entre professionnels fournies à l’équipe d’examen par la fiducie.

L’équipe d’examen conclut que l’examen de la gestion des risques de cet incident par la fiducie n’a pas suivi les processus d’enquête locaux appropriés pour identifier la cause profonde. La fiducie a également omis de décider des actions appropriées afin d’éviter un préjudice similaire à l’avenir. Il est préoccupant qu’une décision de référer au coroner ait été annulée par un petit nombre de personnes au sein de la fiducie qui ont décidé de gérer cet incident en interne.

L’équipe d’examen a pris connaissance de rapports internes préoccupants concernant le manque de :

• équipement de réanimation vital disponible à Ludlow
• familiarité avec l’équipement et mauvaises normes de réanimation, y compris l’incapacité des sages-femmes à réaliser la réanimation respiratoire
• capacité à surveiller la saturation en oxygène
• capacité à surveiller le bébé pendant la réanimation
• installation pour thermoréguler et surveiller le bébé dans l’ambulance aérienne

Les documents partagés avec l’équipe d’examen par la fiducie montrent que l’absence d’un réanimateur portable à Ludlow MLU figurait sur le registre des risques de maternité depuis 2005. La fiducie n’a pas soutenu cette préoccupation et a excusé le manque d’équipement au motif qu’il ne ferait que être utilisé par un néonatologiste. Il y a eu une évaluation du matériel de réanimation de l’unité, mais aucun détail n’a été donné sur les résultats. L’équipe d’examen est préoccupée par la réponse à ce risque car il démontre de faibles preuves d’apprentissage. Les informations supplémentaires autour du registre des risques maternité et le fait qu’il s’agissait d’un risque connu concernant Ludlow MLU n’ont jamais été détaillées aux parents lors de leur rencontre avec l’obstétricien ou à tout autre professionnel extérieur à l’organisation.

Quelques points d’action faibles de ce cas ont été diffusés via un mémorandum suggérant que le changement de pratique n’était pas obligatoire et qu’il était facultatif d’utiliser ou non la surveillance CTG si une femme se présentait avec des mouvements fœtaux réduits à l’ UML . Il a également suggéré qu’il était facultatif de convoquer une ambulance lorsque l’amniotomie était pratiquée avec des signes de méconium.

Un clinicien qui s’est occupé du bébé a d’abord déclaré dans une lettre au directeur clinique en juillet 2008 qu’il avait de sérieuses inquiétudes quant à la qualité de l’examen du cas. Ils ont souligné un certain nombre d’inexactitudes dans les conclusions de l’examen et ont écrit :

Je me demande vraiment s’ils ont réellement lu ces notes et je m’interroge sur la qualité de l’examen du cas.

Je crains qu’il y ait des preuves que les parents n’ont pas reçu une explication précise des événements qui ont précédé la naissance, pendant la naissance et la réanimation.

2009 : bébé Thomas

En janvier 2009, après la naissance et la mort de Joshua mais avant la naissance de Kate Stanton-Davies, une mère multipare a accouché dans l’unité de consultation. Une rupture utérine a été diagnostiquée lors d’une césarienne après un échec ventouse et un travail prolongé avec une utilisation inappropriée d’ocytocine. Le bébé, nommé Thomas, est décédé à l’âge de 34 minutes et a été classé comme décès néonatal précoce. Le coroner a accepté la cause déclarée du décès comme suit :

1. Défaillance multiviscérale.
2. EHI sévère .
3. Utérus rompu et décollement placentaire.

Aucune autopsie n’a été réalisée.

La mère a été réservée pour un accouchement MLU malgré un travail antérieur très long avec un bébé macrosomique. Aucun test de diabète gestationnel n’a été effectué lors de cette deuxième grossesse. De nombreuses présences dans une longue phase latente du travail étaient apparentes et toutes les revues de sages-femmes cliniques ont mis en évidence un gros bébé pour les dates avec un mauvais engagement de la tête fœtale.

La mère a été admise dans le service prénatal dirigé par un consultant, se contractant à une dilatation de 4 cm. Dix-neuf heures plus tard, elle a été emmenée en salle de travail pour une amniotomie à 5 cm. Au cours des 11 heures suivant l’amniotomie, il y a eu des périodes répétées de CTG anormal et une perfusion d’ocytocine à forte dose a été administrée pendant de longues périodes avant et après la dilatation complète. La fréquence des contractions était de 5 en 10 minutes pendant de longues périodes et une mauvaise intervention médicale a été notée. Les examens vaginaux ont révélé des signes classiques d’obstruction du travail d’un bébé en position occipito-postérieure déflexée.

Une heure avant l’accouchement éventuel par césarienne, il y avait des signes classiques de rupture utérine, notamment une hématurie, des accès douloureux paroxystiques, une hypotension et une diminution de l’activité utérine, un échec à établir un rythme cardiaque fœtal ou maternel clair. La sage-femme a demandé de l’aide pour une éventuelle rupture utérine. Une livraison ventouse a été initiée 35 minutes plus tard et a échoué après 3 tractions. Une césarienne a été réalisée 10 minutes plus tard et une rupture utérine avec décollement placentaire a été constatée. Le bébé a brièvement eu un battement de cœur, mais à 34 minutes, la réanimation a été interrompue.

Une soumission DATIX31 a été générée à la suite de cet événement et le résultat de rupture utérine, décès néonatal précoce et hémorragie obstétricale majeure (4,8 litres) a été classé comme faible préjudice. Il a été indiqué que le cas serait discuté lors d’une réunion d’examen de cas ce même mois, mais à ce jour, l’équipe d’examen n’a reçu aucun document de la fiducie concernant un examen des risques ou des résultats.

L’équipe d’examen a classé cet incident au niveau 3 (le niveau de préjudice le plus élevé) et a des préoccupations majeures concernant la gestion de l’incident et le manque apparent de contrôle.

Dans une lettre de deuil, la fiducie a inexactement informé les parents que le décès était grave et que personne ne pouvait être certain du moment où la rupture s’était produite. Aucune référence n’est faite dans la lettre aux raisons pour lesquelles l’utérus de la mère a été rompu ou à l’hypoxie chronique révélée par le cordon ph. Il n’y a aucune référence dans la lettre aux leçons apprises ou aux actions qui pourraient empêcher une telle tragédie à l’avenir.

2009 : la famille Stanton-Davies et la petite Kate

Deux mois après la naissance et la mort du bébé Thomas et 9 mois après la naissance et la mort du bébé Joshua, bébé Kate est décédée de manière évitable le 1er mars 2009 après sa naissance à Ludlow MLU . Kate est décédée à l’âge de 6 heures à la suite d’un collapsus cardiopulmonaire à 90 minutes de vie. Elle souffrait d’anémie sévère et une aide pédiatrique aurait dû être recherchée plus tôt.

L’affaire a été examinée de manière approfondie avec une enquête de surveillance très critiquée, de multiples rapports d’opinion externes et, enfin, en 2012, une enquête du coroner avec jury – tout cela survenant après la pression constante des parents en deuil de Kate.

L’enquête a conclu que Kate n’aurait pas dû naître à Ludlow. Les 2 semaines de mouvements fœtaux réduits avant le travail ont été un facteur dans la naissance de Kate anémique, car elle avait probablement souffert d’épisodes répétés d’hémorragie fœto-maternelle. Le personnel de la MLU n’a pas réussi à fournir à Kate et à sa mère Rhiannon une expertise de sage-femme. L’auscultation intermittente pendant le travail n’était pas adéquate et les occasions de prendre en charge un bébé en difficulté pendant les premières heures de vie ont été manquées. Kate est décédée peu de temps après son arrivée en ambulance aérienne dans une unité néonatale tertiaire.

Il y a eu de nombreux avis de spécialistes sur cette affaire pendant une longue période. Il est clair que la fiducie n’a pas rempli sa responsabilité d’établir les faits et d’établir la responsabilité. En particulier, la fiducie a omis de :

• enquêter sur la mort de Kate de manière appropriée
• demander des comptes au personnel
• répondre aux préoccupations de ses parents, en particulier celles concernant l’insuffisance de l’enquête de supervision

D’autres avis externes ont révélé que les sages-femmes ne considéraient pas les soins prénatals de sa mère Rhiannon dans leur ensemble et ne considéraient pas la situation dans son ensemble, ce qui aurait indiqué que Kate n’aurait pas dû être accouchée dans une MLU . L’enquête de la fiducie sur la pratique de sage-femme est décrite comme inefficace et sans enthousiasme, et les commentaires des consultants sont critiqués comme étant mal pris en compte.

L’examen de ces 3 cas de bébés nés à terme, Joshua, Thomas et Kate, nés et décédés à moins de 10 mois d’intervalle, montre qu’au début de 2009, il y avait déjà un échec systématique au sein de la fiducie à enquêter sur ses services de maternité.

Suite à leur échec à enquêter sur la mort de Joshua, Thomas et Kate, le Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust a complètement échoué à identifier les actions appropriées pour apprendre de la mort de ces bébés.

L’équipe d’examen est particulièrement préoccupée par le manque de transparence interne au sein de la fiducie, et le manque d’honnêteté et de transparence avec les familles. Cela est d’autant plus préoccupant lorsqu’il est clair que des problèmes majeurs de sécurité étaient apparents à la fois dans le cadre de la MLU et des consultants au cours de la période précédant la naissance et la mort de Kate Stanton-Davies, et avant la naissance et la mort du bébé Joshua, puis bébé Thomas.

Nos constatations suite à l’examen des dossiers familiaux

Au total, 1 862 cas ont été soit signalés par la fiducie, soit auto-référés à l’examen. Après la date de clôture des renvois, la base de données a été examinée et 47 doublons ont été identifiés et supprimés, laissant 1 815 cas.

L’examen devait couvrir les années 2000 à 2019. Cependant, comme indiqué précédemment, certains cas antérieurs et ultérieurs ont été examinés conformément au mandat mis à jour. Le premier cas examiné s’est produit en 1973 et le dernier en 2020.

Total des incidents cliniques examinés

Après avoir exclu les cas pour lesquels les dossiers hospitaliers manquaient ou pour lesquels le consentement à la participation à l’examen n’a pas été donné ou n’a pas pu être obtenu, le nombre final de familles dont les cas ont été examinés était de 1 486.

Il est important de noter que certaines familles ont eu plus d’un incident clinique examiné, car certaines mères ont eu plus d’une grossesse au cours de la période d’examen.

Au total, 1 592 incidents cliniques ont été examinés. Le tableau 1 présente le nombre de familles et d’incidents cliniques tout au long de la période d’examen.

Tableau 1 : période des cas familiaux inclus dans cette revue

Années	Nombre de familles	Nombre d’incidents cliniques
Avant 2000	170	181
2000 à 2019	1 305	1 393
Après 2019	15	18
Totaux	1 486 [note de bas de page 7]	1 592

Conformément aux termes de référence qui sous-tendent cet examen, nous avons examiné l’ensemble des 1 592 incidents cliniques et analysé 2 aspects :

1. Nous avons classé les soins fournis par la fiducie comme indiqué ci-dessous dans la section « Classification des soins ».
2. Nous avons examiné toute la documentation sur la gouvernance de la maternité fournie à l’équipe d’examen et noté la qualité et la pertinence de l’enquête sur l’incident conformément aux cadres nationaux de l’époque.

Classement des soins

Tous les incidents cliniques ont été examinés par les membres de l’équipe d’examen, qui comprenait :

• obstétriciens
• sages-femmes
• néonatologistes
• d’autres spécialistes, le cas échéant

Les soins cliniques ont été notés à l’aide d’un système établi de notation des soins (tableau 2) mis au point par l’ enquête confidentielle sur les mortinaissances et les décès infantiles ( CESDI ) , qui a également été utilisé dans le rapport d’enquête de Morecambe Bay par le Dr Bill Kirkup OBE .

De plus amples détails sur les conclusions et les IEA recommandées par cet examen sont décrits dans les chapitres ci-joints du rapport complet.

Tableau 2 : classement des soins maternels et néonatals prodigués

Noter	Description sommaire des soins	Description détaillée des soins
0	Approprié	Des soins appropriés conformes aux meilleures pratiques du moment
1	Préoccupations mineures	Les soins auraient pu être améliorés, mais une prise en charge différente n’aurait rien changé au résultat
2	Préoccupations importantes	Soins sous-optimaux dans lesquels une prise en charge différente aurait pu faire une différence dans le résultat
3	Principales préoccupations	Soins sous-optimaux dans lesquels on pourrait raisonnablement s’attendre à ce qu’une prise en charge différente ait fait une différence dans le résultat

Les tableaux 3a à 3e montrent la classification des soins pour les catégories d’incidents majeurs. Pour les catégories d’incidents HIE , décès néonatal et infirmité motrice cérébrale ou lésions cérébrales, l’enquête sur la mère et le bébé est considérée comme une seule famille.

Il est important de noter qu’une mère ou un bébé peut être dans plus d’une catégorie, et cela inclut la catégorie de morbidité maternelle et la catégorie combinée.

De plus, certaines mères ont eu plus d’une grossesse où un incident clinique s’est produit pendant la période de l’examen (par exemple, une mortinaissance au cours d’une grossesse suivie d’un autre incident dans une catégorie subséquente).

Décès maternels

Tableau 3a : résultats de l’examen clinique pour les décès maternels

Nombre d’avis	Niveau 0	1re année	2e année	3e année	Pourcentage de soins aux grades 2 et 3
12	0	3	6	3	75,0 %

Il y a eu 12 décès maternels examinés et, dans 9 des 12 cas (75 %), l’équipe d’examen a identifié des problèmes importants ou majeurs dans les soins reçus. Les décès maternels sont traités plus en détail au chapitre 10 du rapport complet.

Mortinaissance

Tableau 3b : résultats de l’examen clinique pour la mortinaissance

Nombre d’avis	Niveau 0	1re année	2e année	3e année	Pourcentage de soins aux grades 2 et 3
498	193	174	93	38	26,3 %

498 cas de mortinaissance ont été examinés et classés. Un cas sur quatre s’est avéré avoir des préoccupations importantes ou majeures en matière de soins qui, si elles étaient gérées de manière appropriée, auraient pu ou auraient entraîné un résultat différent.

HIE

Tableau 3c : résultats de l’examen clinique pour l’ EHI

Type d’avis	Nombre d’avis	Niveau 0	1re année	2e année	3e année	Pourcentage de soins aux grades 2 et 3
Mère [note de bas de page 8]	44	dix	5	16	13	65,9 %
Bébé [note de bas de page 9]	41	26	13	2	0	4,9 %

HIE est une lésion cérébrale du nouveau-né causée par une privation d’oxygène au cerveau. Il y avait des préoccupations importantes et majeures dans les soins prodigués à la mère dans les deux tiers (65,9 %) de tous les cas.

Après la naissance du bébé, la plupart des soins néonataux fournis étaient considérés comme appropriés ou comportaient des préoccupations mineures – cependant, il était peu probable que celles-ci influencent les résultats observés.

Décès néonatal

Tableau 3d : résultats de l’examen clinique pour les décès néonatals

Type d’avis	Nombre d’avis	Niveau 0	1re année	2e année	3e année	Pourcentage de soins aux grades 2 et 3
Mère [note de bas de page 8]	251	107	74	38	32	27,9 %
Bébé [note de bas de page 9]	237	182	38	13	4	7,2 %

La plupart des décès néonatals sont survenus au cours des 7 premiers jours de vie. Près d’un tiers de tous les incidents examinés (27,9 %) ont été identifiés comme ayant des préoccupations importantes ou majeures dans les soins de maternité qui auraient pu ou auraient entraîné un résultat différent.

Infirmité motrice cérébrale ou lésions cérébrales

Tableau 3e : résultats de l’examen clinique pour la paralysie cérébrale ou les lésions cérébrales

Type d’avis	Nombre d’avis	Niveau 0	1re année	2e année	3e année	Pourcentage de soins aux grades 2 et 3
Mère [note de bas de page 8]	147	35	47	45	20	44,2 %
Bébé [note de bas de page 9]	139	99	30	8	2	7,2 %

Toutes les familles de ce groupe se sont auto-déclarées à l’examen. Le diagnostic de paralysie cérébrale a souvent été posé quelques années après leur épisode de maternité.

Lors de l’examen des dossiers médicaux, où il a été constaté que les néonatologistes de la fiducie avaient enregistré un diagnostic d’ EHI au début de la période néonatale, une petite proportion de familles ont ensuite été transférées dans la catégorie des incidents d’ EHI .

Parmi les cas restants de paralysie cérébrale, plus de 40 % ont été identifiés comme ayant des préoccupations importantes ou majeures en matière de soins de maternité qui auraient pu entraîner un résultat différent. Le classement des soins néonatals dans la plupart des cas était soit approprié, soit ne présentait que des préoccupations mineures.

Morbidité maternelle

Au sein de ce groupe se trouvaient des familles qui ne correspondaient pas aux catégories d’incidents identifiées dans le NHSEI et à l’exercice à livre ouvert mené par la confiance mené à l’automne 2018 (décès maternel, mortinaissance, décès néonatal et HIE ).

Il y avait 614 femmes dans ce groupe, et elles comprenaient des femmes qui :

• morbidité expérimentée telle que l’admission aux soins intensifs
• avait subi une hystérectomie par césarienne
• a eu une septicémie sévère ou une hémorragie majeure, ou a déclaré avoir subi des événements indésirables rares tels qu’une éclampsie, une embolie amniotique ou un arrêt cardiaque

Nos examinateurs ont identifié des préoccupations importantes et majeures dans les soins prodigués à 1 femme sur 4 dans ce groupe. Les soins prodigués au bébé ont été jugés appropriés dans plus de 90 % des dossiers examinés.

Catégorie combinée

Ce groupe comprenait des familles qui ne faisaient pas partie des autres catégories. Certaines de ces familles se sont autodéclarées. Cette catégorie comprenait :

• interruption médicale de grossesse
• anomalie fœtale manquée
• hémorragie intraventriculaire néonatale
• mort infantile
• mort d’enfant

Il y avait 58 cas examinés dans ce groupe. La plupart de ces cas ont été classés comme recevant des soins appropriés ou des soins avec seulement des préoccupations mineures.

Qualité de l’enquête

Nous avons noté la qualité et la pertinence des enquêtes sur les incidents cliniques entreprises au sein de la fiducie tout au long de la période de l’examen. À l’échelle nationale, les processus d’enquête se sont améliorés au fil du temps et cela est décrit plus en détail au chapitre 4 du rapport complet.

Le tableau 4 présente le système de classement utilisé pour les incidents cliniques à partir de 2011.

Tableau 4 : classement des enquêtes à partir de 2011

Noter	Enquête	Implication familiale
Approprié	Incident étudié par une équipe de cliniciens. Collecte appropriée de preuves (déclarations, notes, politiques, etc.). Problèmes de prestation de soins et de services appropriés identifiés. Fortes recommandations d’amélioration avec un plan de mise en œuvre clair.	Familles impliquées dans l’enquête par une communication compatissante avec la famille au moment de l’incident. Rétroaction à la famille une fois l’enquête terminée.
Pauvre	L’un des éléments ci-dessus est manquant (précisez lequel).	Très peu d’implication de la famille ou manque de retour d’information à la famille après enquête.
Aucun	Incident non étudié.	Aucune implication familiale.

Les tableaux ci-dessous présentent les résultats pour les mortinaissances et les décès néonatals pour la période de 2011 à 2019. Les enquêtes sur les décès maternels sont abordées plus en détail au chapitre 10 du rapport complet.

Lorsqu’il n’y a pas eu d’enquête sur la fiducie, cela est indiqué. Dans certains cas, l’équipe d’examen a signalé qu’elle était « incapable de noter », ce qui était généralement dû à une documentation incomplète. Ce n’est que lorsqu’il y avait suffisamment de documentation pour un examen qu’une note de « approprié » ou « médiocre » était donnée.

Tableau 5 : mortinaissances (2011 à 2019)

Type de classement	Nombre total de cas	Nombre total de cas pour lesquels une enquête a eu lieu (avec des données suffisantes)	Approprié	Pauvre	Impossible de noter
Enquête	168	100	36%	49%	15%
Participation de la famille à l’enquête	168	85	32,9 %	40,0 %	27,1 %

Au cours de la période de 2011 à 2019, 68 (40 %) des 168 mortinaissances examinées n’ont pas fait l’objet d’une enquête. Parmi celles pour lesquelles une enquête a eu lieu, 36 % ont été jugées appropriées. L’implication de la famille a été jugée appropriée dans 33 % des cas.

Tableau 6 : décès néonataux (2011 à 2019)

Type de classement	Nombre total de cas	Nombre total de cas pour lesquels une enquête a eu lieu (avec des données suffisantes)	Approprié	Pauvre	Impossible de noter
Enquête	77	44	54,5 %	34,1 %	11,4 %
Participation de la famille à l’enquête	77	41	41,5 %	31,7 %	26,8 %

Au cours de la période de 2011 à 2019, 33 (43 %) des 77 décès néonatals examinés n’ont pas fait l’objet d’une enquête. Parmi ceux qui ont fait l’objet d’une enquête, 55 % ont été considérés comme ayant fait l’objet d’une enquête appropriée. L’implication de la famille a été jugée appropriée dans 42 % des cas.

Dans le groupe HIE , 12 cas ont été examinés pour la période 2011 à 2019 et, parmi ceux-ci, 8 ont fait l’objet d’une enquête par la fiducie. Ce groupe a été jugé trop petit pour tirer des conclusions sur la qualité de l’enquête.

Actions immédiates et essentielles pour améliorer les soins et la sécurité dans les services de maternité à travers l’Angleterre

Nous incluons ces actions immédiates et essentielles ( IEA ) pour améliorer la sécurité dans les services de maternité à travers l’Angleterre. Ces IEA complètent et élargissent les IEA publiés dans notre premier rapport. Nous notons que le NHSEI a soutenu la mise en œuvre de ces actions dans les fiducies à travers l’Angleterre depuis la publication de notre premier rapport.

Ces autres IEA découlent des conclusions de cet examen approfondi des services de maternité des hôpitaux Shrewsbury et Telford NHS Trust. Cependant, nous sommes conscients que des problèmes similaires peuvent survenir dans d’autres fiducies à travers l’Angleterre et, par conséquent, ces actions doivent être largement mises en œuvre dans tous les services de maternité.

Cet examen soutient et approuve le dernier rapport du Comité de la santé et des soins sociaux La sécurité des services de maternité en Angleterre .

Nous sommes d’accord avec le comité restreint pour que le budget des services de maternité soit augmenté de 200 à 350 millions de livres sterling par an avec effet immédiat. Cette augmentation de financement doit être surveillée de près alors qu’une modélisation plus précise est effectuée sur la main-d’œuvre obstétricale et que les fiducies continuent d’entreprendre des examens réguliers des effectifs sûrs des niveaux de la main-d’œuvre sage-femme.

Nous convenons en outre que le DHSC doit travailler avec le RCOG et Health Education England pour déterminer comment fournir un niveau adéquat et durable de postes de formation en obstétrique afin de permettre aux fiducies de fournir du personnel obstétrical sûr au cours des années à venir.

Ce travail doit également tenir compte de la main-d’œuvre anesthésique et néonatale, et être conseillé par :

• Collège royal des anesthésistes ( RCOA )
• Association des anesthésistes obstétricaux ( OAA )
• Collège royal de pédiatrie et de santé infantile ( RCPCH )
• Association britannique de médecine périnatale ( BAPM )

À cet égard, l’équipe d’examen est également consciente et appuie les initiatives de planification de la main-d’œuvre par le RCOA et l’examen national actuel de la main-d’œuvre en anesthésie obstétricale par l’ OAA en réponse au premier rapport.

Nous souscrivons à l’avis du Health Select Committee selon lequel une proportion des budgets de maternité doit être réservée à la formation dans chaque maternité. Nous convenons également que les fiducies du NHS doivent en faire rapport publiquement dans leurs comptes annuels financiers et de qualité.

Nous approuvons la recommandation du Comité restreint de la santé selon laquelle le conseil d’administration du programme de transformation de la maternité devrait établir quelle proportion des budgets de maternité devrait être réservée à la formation, mais cela doit être suffisant pour couvrir non seulement la formation, mais la fourniture de remplacement pour s’assurer que le personnel est capable à la fois de fournir et d’assister à la formation.

Nous approuvons la recommandation selon laquelle un ensemble unique d’objectifs de formation à la maternité convenus dans tous les services de maternité en Angleterre devrait être établi par le conseil du programme de transformation de la maternité, en collaboration avec et conseillé par les principaux collèges royaux et la Commission de la qualité des soins ( CQC ).

Nous approuvons la recommandation selon laquelle les objectifs de formation devraient être appliqués par le programme de transformation de la maternité du NHSEI , le RCM , le RCOG et le CQC par le biais d’un programme d’inspection collaboratif régulier.

En plus de la dotation en personnel et de la formation, le comité spécial de la santé a clairement énoncé le besoin de tirer des leçons des incidents liés à la sécurité des patients. Cette question a occupé une grande partie de ce deuxième rapport et de notre premier rapport, et nous souscrivons aux conclusions du comité selon lesquelles les familles doivent être impliquées dans le processus d’enquête et que les leçons doivent être apprises et mises en œuvre en temps opportun pour prévenir de nouvelles tragédies .

Nous notons également que le comité a reconnu que les unités de maternité semblent avoir été pénalisées pour les taux élevés de césariennes et a recommandé qu’il soit mis fin à l’utilisation des pourcentages totaux de césariennes comme mesure des services de maternité. Nous notons les progrès à ce sujet avec le récent conseil du NHSEI aux fiducies ^{[note de bas de page 10]} de cesser de surveiller les taux de césarienne.

La reconnaissance que Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust avait un taux de césariennes inférieur à la moyenne (et a souvent été félicité pour cela) a été identifiée dans notre premier rapport. Nous avons noté que certaines mères et bébés avaient été lésés par cette approche, et nous saluons les conclusions du comité et les progrès réalisés à cet égard.

Cet examen soutient également le programme numérique de maternité du NHS . Nous reconnaissons qu’il s’agit là d’un facteur clé pour améliorer la qualité et la sécurité. L’utilisation de notes numériques de maternité autonomisera les femmes en leur fournissant leur propre plan et dossier de soins de maternité numériques, discutés et convenus avec elles et leur sage-femme. L’amélioration et l’amélioration du programme numérique amélioreront la communication et contribueront finalement à rendre les soins de maternité plus sûrs.

Les recommandations du rapport du Comité parlementaire de la santé et des services sociaux sur la dotation en personnel, la formation et l’apprentissage des incidents liés à la sécurité des patients font écho à une grande partie du travail de notre premier et maintenant de ce rapport final. Nous pensons qu’il reste encore beaucoup à faire pour rendre le service de maternité en Angleterre le plus sûr possible. Nous avons l’intention que la mise en œuvre de ces nouvelles IEA apportera une contribution significative à la prestation de soins de maternité en toute sécurité.

Il est important de noter que nous déclarons que le DHSC et le NHSEI doivent maintenant mandater un groupe de travail indépendant du programme de transformation de la maternité qui a un leadership conjoint RCM et RCOG pour faire des plans pour guider le programme de transformation de la maternité autour de la mise en œuvre de ces IEA , et les recommandations d’autres rapports actuellement en cours préparé.

1. Planification et durabilité des effectifs

Financement d’une main-d’œuvre de maternité sûre

Les recommandations du rapport du Health and Social Care Committee, The safety of maternity services in England , doivent être mises en œuvre.

L’investissement annoncé à la suite de notre premier rapport a été bien accueilli. Cependant, pour financer de manière appropriée les services de maternité et de néonatologie, il faut un règlement pluriannuel pour garantir que la main-d’œuvre est en mesure de fournir des soins de maternité et de néonatologie toujours sûrs dans toute l’Angleterre.

Les niveaux de dotation minimum doivent être ceux convenus au niveau national ou, lorsqu’il n’y a pas de niveaux nationaux convenus, les niveaux de dotation doivent être convenus localement avec le système local de maternité et de néonatologie ( LMNS ). Cela doit englober l’acuité et la complexité accrues des femmes, des familles vulnérables et une formation obligatoire supplémentaire pour s’assurer que les fiducies sont en mesure de répondre en toute sécurité au programme organisationnel de négligence clinique pour les fiducies et aux exigences du CQC .

Les effectifs minimaux doivent inclure une augmentation calculée localement, représentative des données des 3 années précédentes, pour toutes les absences, y compris la maladie, la formation obligatoire, les congés annuels et les congés de maternité.

La faisabilité et la précision de l’ outil BirthRate Plus et de la méthodologie associée doivent être examinées au niveau national par tous les organismes. Ces organismes doivent comprendre au minimum le NHSEI , le RCOG , le RCM et le RCPCH .

Entraînement

Nous déclarons que le Comité restreint de la santé et de l’aide sociale estime qu’une partie des budgets de la maternité doit être réservée à la formation dans chaque unité de maternité.

Toutes les fiducies doivent mettre en œuvre un solide programme de préceptorat pour les sages-femmes nouvellement qualifiées ( NQM ), qui prend en charge le statut de surnuméraire pendant leur période d’orientation et protège le temps d’apprentissage pour le développement professionnel conformément à l’ énoncé de position du RCM à cet égard.

Tous les NQM doivent rester dans le milieu hospitalier pendant une période minimale d’un an après la qualification. Ce délai garantira qu’il y a une opportunité de développer des aptitudes et des compétences essentielles sur lesquelles faire progresser leur pratique clinique, d’améliorer la confiance et la résilience professionnelles et de fournir une période de transition structurée d’étudiant à sage-femme responsable.

Toutes les fiducies doivent s’assurer que toutes les sages-femmes responsables de la coordination d’une salle de travail assistent à un module de formation des coordonnatrices de salle de travail entièrement financé et reconnu à l’échelle nationale, qui soutient la prise de décision avancée, l’apprentissage par la formation aux facteurs humains, la conscience de la situation et la sécurité psychologique pour aborder comportements au travail.

Toutes les fiducies doivent s’assurer que les coordonnateurs des salles de travail nouvellement nommés reçoivent une trousse d’orientation qui reflète leurs besoins individuels. Cela doit inclure des opportunités de se libérer de la pratique clinique pour se concentrer sur leur développement personnel et professionnel.

Toutes les fiducies doivent développer une équipe de base de sages-femmes expérimentées formées à la prestation de soins de maternité à forte dépendance. L’équipe de base doit être suffisamment nombreuse pour s’assurer qu’il y a au moins une sage-femme formée en unité à forte dépendance par quart de travail 24 heures sur 24, 7 jours sur 7.

Toutes les fiducies doivent élaborer une stratégie pour soutenir un programme de planification de la relève pour le personnel de maternité afin de développer de potentiels futurs dirigeants et cadres supérieurs. Cela doit inclure une analyse des lacunes de tous les rôles de leadership et de gestion, y compris ceux occupés par les sages-femmes spécialisées et les consultants en obstétrique. Cela doit inclure des processus organisationnels de soutien et une expérience de travail pratique pertinente.

L’équipe d’examen reconnaît les progrès réalisés dans la création de réseaux de médecine maternelle à l’échelle nationale, ce qui améliorera les soins et la sécurité des grossesses complexes. Pour remédier à la pénurie de médecins de médecine maternelle, un programme de formation durable à travers le pays doit être mis en place pour assurer la main-d’œuvre appropriée à long terme.

2. Dotation en personnel sûre

Toutes les fiducies doivent maintenir une politique claire d’escalade et d’atténuation lorsque la dotation en personnel de maternité tombe en dessous des niveaux de dotation minimaux pour tous les professionnels de la santé

Lorsque les niveaux de dotation en personnel convenus dans les services de maternité ne sont pas atteints au jour le jour, cela doit être transmis à l’équipe de direction des services, aux responsables de l’obstétrique, à l’infirmière en chef, au directeur médical, au champion de la sécurité des patients et au système de maternité local ( LMS ).

Dans les fiducies sans rotations de consultants distinctes pour l’obstétrique et la gynécologie, il doit y avoir un protocole d’évaluation et d’escalade des risques pour les périodes de charge de travail concurrente. Cela doit être convenu au niveau du conseil.

Toutes les fiducies doivent s’assurer que le rôle de coordinateur de la salle de travail est reconnu comme un rôle de spécialiste avec une description de poste et des spécifications de personne.

Toutes les fiducies doivent revoir et suspendre si nécessaire la disposition existante et le déploiement ultérieur du modèle de continuité des soins de sage -femme ( MCoC ) à moins qu’elles ne puissent démontrer que le personnel répond aux exigences minimales de sécurité sur tous les quarts de travail. Cela préservera la sécurité de toutes les femmes enceintes et de leurs familles, qui est actuellement compromise par les pressions sans précédent que les modèles MCoC exercent sur les services de maternité déjà soumis à une pression importante.

Le rétablissement du MCoC devrait être suspendu jusqu’à ce que des preuves solides soient disponibles pour soutenir sa réintroduction.

Le temps supplémentaire requis pour la formation à la maternité pour les consultants et les médecins employés localement doit être prévu dans les plans d’emploi. Le temps protégé requis s’ajoutera à celui requis pour la formation obligatoire de confiance générique et sera revu à mesure que les exigences de formation changent.

Toutes les fiducies doivent s’assurer qu’il y a des facilitateurs de compétences cliniques visibles et surnuméraires pour soutenir les sages-femmes dans la pratique clinique dans tous les contextes.

Les sages-femmes nouvellement nommées des groupes 7 ou 8 doivent se voir attribuer un mentor nommé et expérimenté pour soutenir leur transition vers des rôles de leadership et de gestion.

Toutes les fiducies doivent développer des stratégies pour maintenir des voies bidirectionnelles robustes entre le personnel de sage-femme en milieu communautaire et ceux basés en milieu hospitalier afin d’assurer des soins et une communication de haute qualité.

Toutes les fiducies doivent suivre les dernières directives du RCOG sur la gestion des suppléants . Le RCOG encourage l’utilisation de suppléants internes et a élaboré des conseils pratiques avec le NHS England sur la gestion des suppléants. Cela comprend le soutien aux remplaçants et la garantie qu’ils respectent les processus recommandés tels que les vérifications préalables à l’emploi et l’initiation appropriée.

3. Escalade et responsabilité

Le personnel doit être en mesure de faire remonter les préoccupations si nécessaire

Il doit y avoir des processus clairs pour s’assurer que les unités d’obstétrique sont dotées à tout moment d’un personnel dûment formé.

S’il n’est pas résident, il doit y avoir des directives claires sur le moment où un obstétricien consultant doit se présenter.

Toutes les fiducies doivent élaborer et maintenir une politique sur les conflits d’opinions cliniques pour aider les membres du personnel à faire remonter leurs préoccupations cliniques concernant les soins d’une femme en cas de désaccord entre les professionnels de la santé.

Lorsqu’un obstétricien de niveau intermédiaire ou stagiaire (non-consultant) gère le service de maternité sans la présence directe d’un consultant, les fiducies doivent disposer d’un mécanisme d’assurance pour s’assurer que le niveau intermédiaire ou le stagiaire est compétent pour ce rôle.

Les fiducies devraient viser à accroître la présence d’obstétriciens consultants résidents là où cela est réalisable.

Il doit y avoir des directives locales claires indiquant quand la présence des obstétriciens consultants est obligatoire au sein de l’unité.

Il doit y avoir des directives locales claires précisant quand l’obstétricien consultant et le responsable de la sage-femme de garde doivent être informés de l’activité au sein de l’unité.

4. Gouvernance clinique – leadership

Les conseils de fiducie doivent surveiller la qualité et la performance de leurs services de maternité

Dans tous les services de maternité, le directeur de la pratique de sage-femme et le directeur clinique de l’obstétrique doivent être conjointement responsables sur le plan opérationnel et responsables des systèmes de gouvernance de la maternité.

Les conseils de fiducie doivent travailler avec les services de maternité pour élaborer des rapports réguliers sur les progrès et les exceptions et des examens d’assurance, et examiner régulièrement les progrès de tout plan d’amélioration et de transformation de la maternité.

Toutes les équipes de direction des services de maternité doivent utiliser l’enquête appréciative pour remplir l’ outil national d’auto-évaluation de la maternité si cela n’a pas été fait auparavant. Un rapport complet de leur auto-évaluation, y compris les structures de gouvernance et tout plan de redressement, doit être partagé avec leur conseil d’administration.

Chaque fiducie doit s’assurer qu’elle dispose d’un spécialiste de la sécurité des patients spécifiquement dédié aux services de maternité.

Tous les cliniciens responsables de la gouvernance de la maternité doivent disposer de suffisamment de temps dans leurs plans de travail pour pouvoir s’acquitter efficacement de leurs responsabilités de gestion.

Toutes les fiducies doivent s’assurer que les personnes qui dirigent les équipes de gouvernance de la maternité sont formées aux facteurs humains, à l’analyse causale et à l’engagement familial.

Tous les services de maternité doivent s’assurer qu’il y a des sages-femmes et des co-responsables obstétriques pour l’élaboration des directives. La sage-femme co-responsable doit être d’un niveau supérieur, comme une sage-femme consultante, qui peut diriger le programme des lignes directrices et avoir des liens avec l’audit et la recherche.

Tous les services de maternité doivent s’assurer qu’ils ont des sages-femmes et des co-responsables obstétriques pour les audits.

5. Gouvernance clinique – enquête sur les incidents et plaintes

Les enquêtes sur les incidents doivent être significatives pour les familles et le personnel, et les leçons doivent être apprises et mises en pratique en temps opportun

Toutes les équipes de gouvernance de la maternité doivent s’assurer que le langage utilisé dans les rapports d’enquête est facile à comprendre pour les familles – par exemple, s’assurer que tous les termes médicaux sont expliqués en termes simples.

Les leçons tirées des incidents cliniques doivent éclairer la livraison du plan de formation multidisciplinaire local.

Les actions découlant d’une enquête sur un incident grave qui impliquent un changement de pratique doivent être auditées pour s’assurer qu’un changement de pratique s’est produit.

Un changement de pratique découlant d’une enquête sur un incident grave doit être constaté dans les 6 mois suivant l’incident.

Toutes les fiducies doivent veiller à ce que les plaintes qui atteignent le seuil d’incident grave fassent l’objet d’une enquête en tant que telle.

Tous les services de maternité doivent impliquer les utilisatrices de services (idéalement via leur partenariat Maternity Voices) dans l’élaboration de processus de réponse aux plaintes bienveillants et transparents.

Les thèmes et les tendances des plaintes doivent être suivis par l’équipe de gouvernance de la maternité.

6. Apprendre des décès maternels

Au niveau national, toutes les autopsies maternelles doivent être réalisées par un pathologiste spécialiste de la physiologie maternelle et des pathologies liées à la grossesse

Dans le cas d’un décès maternel, une commission d’examen conjoint ou une enquête de tous les services impliqués dans les soins doit inclure une représentation de tous les hôpitaux ou milieux cliniques concernés.

Le NHSEI doit travailler en collaboration avec les Collèges royaux et le coroner en chef d’Angleterre et du Pays de Galles pour s’assurer que cela est fourni dans tous les cas de décès maternel.

Cette commission d’examen conjoint ou cette enquête doit :

• avoir un fauteuil indépendant
• être aligné avec le personnel local et régional
• demander l’avis d’un expert clinique externe si nécessaire

Les enseignements tirés de cet examen doivent être introduits dans la pratique clinique dans les 6 mois suivant la fin du panel. L’apprentissage doit également être partagé à travers le LMS .

7. Formation multidisciplinaire

Le personnel qui travaille ensemble doit se former ensemble

Le personnel doit suivre régulièrement des formations obligatoires et des rotations. La planification des tâches doit garantir que tout le personnel peut y assister.

Les cliniciens ne doivent pas travailler dans une salle de travail sans une formation CTG régulière appropriée et une formation aux compétences d’urgence.

Tous les membres de l’équipe multidisciplinaire travaillant au sein de la maternité doivent assister régulièrement à des événements conjoints de formation, de gouvernance et d’audit. Le personnel doit avoir alloué du temps dans les plans de travail pour assurer la présence, qui doit être surveillée.

La formation pluridisciplinaire doit intégrer les outils locaux de passation de relais (comme SBAR ) dans le programme d’enseignement de tous les trusts.

Toutes les fiducies doivent exiger une formation annuelle sur les facteurs humains pour tout le personnel travaillant dans une maternité. Cela devrait inclure les principes de sécurité psychologique et de respect de la civilité sur le lieu de travail, en veillant à ce que le personnel soit en mesure de faire remonter les préoccupations cliniques. Le contenu de la formation sur les facteurs humains doit être convenu avec le LMS .

Il doit y avoir des exercices de compétences multidisciplinaires réguliers et une formation sur place pour la prise en charge des urgences obstétriques courantes, y compris l’hémorragie, l’hypertension et l’arrêt cardiaque, et la détérioration du patient.

Des mécanismes doivent être en place pour répondre aux besoins émotionnels et psychologiques du personnel, tant au niveau individuel qu’au niveau de l’équipe, en reconnaissant que des équipes de personnel bien soutenues sont mieux à même de fournir des soins bienveillants et compatissants.

Des systèmes doivent être en place dans toutes les fiducies pour garantir que tout le personnel est formé et à jour en matière de CTG et de compétences d’urgence.

Les cliniciens ne doivent pas travailler dans les salles de travail ou fournir des soins intra-partum dans n’importe quel endroit sans une formation CTG régulière appropriée et une formation aux compétences d’urgence. Cela doit être obligatoire.

8. Soins prénataux complexes

Les systèmes de maternité locaux, les réseaux de médecine maternelle et les fiducies doivent veiller à ce que les femmes aient accès aux soins préconceptionnels

Les fiducies doivent fournir des services aux femmes ayant une grossesse multiple conformément aux directives nationales.

Les fiducies doivent suivre les directives nationales pour la prise en charge des femmes atteintes de diabète et d’hypertension pendant la grossesse.

Les femmes atteintes de troubles médicaux préexistants, y compris les maladies cardiaques, l’épilepsie, le diabète et l’hypertension chronique, doivent avoir accès à des soins préconceptionnels avec un spécialiste familier dans la gestion de ce trouble et qui comprend l’impact que la grossesse peut avoir.

Les fiducies doivent disposer de cliniques prénatales spécialisées dédiées à l’accueil des femmes ayant des grossesses multifœtales. Ils doivent disposer d’un consultant dédié et d’un personnel spécialisé en sages-femmes.

Ces recommandations sont soutenues par la ligne directrice du NICE (NG137) sur la grossesse gémellaire et triplée (2019).

La directive NICE (NG3) sur le diabète pendant la grossesse (2020) doit être suivie lors de la prise en charge de toutes les femmes enceintes atteintes de diabète préexistant et de diabète gestationnel.

Lors de l’examen et de la planification de l’accouchement pour les femmes atteintes de diabète, les cliniciens doivent présenter aux femmes des conseils fondés sur des données probantes ainsi que des recommandations nationales pertinentes. La documentation de ces discussions conjointes doit être consignée dans le dossier de maternité de la femme.

Les fiducies doivent développer des services prénatals pour les soins aux femmes souffrant d’hypertension chronique. Les femmes qui sont identifiées comme souffrant d’hypertension chronique doivent être vues dans une clinique de consultation spécialisée pour évaluer et discuter des risques et des avantages du traitement. Les femmes doivent commencer l’aspirine 75 à 150 mg par jour à partir de 12 semaines de gestation conformément à la directive NICE (NG133) sur l’hypertension pendant la grossesse (2019).

9. Accouchement prématuré

Le LMNS , les commissaires et les fiducies doivent travailler en collaboration pour s’assurer que des systèmes sont en place pour la gestion des femmes à haut risque d’accouchement prématuré

Les fiducies doivent mettre en œuvre NHS Saving Babies Lives Version Two (2019).

Les cliniciens seniors doivent être impliqués dans le conseil aux femmes à haut risque d’accouchement très prématuré, en particulier lorsque les grossesses sont au seuil de viabilité.

Les femmes et leurs partenaires doivent recevoir des conseils d’experts sur la surveillance fœtale la plus appropriée à entreprendre en fonction de la gestation de leurs grossesses et du mode d’accouchement à envisager.

Les discussions doivent impliquer les équipes néonatales locales et tertiaires afin que les parents comprennent les chances de survie néonatale et soient conscients des risques d’éventuelles incapacités associées.

Il doit y avoir un processus d’audit continu pour examiner tous les transferts in utero et les cas où une décision est prise de ne pas transférer vers une unité néonatale de niveau 3 et, lorsque l’accouchement a lieu par la suite, vers l’unité locale.

10. Travail et accouchement

Les femmes qui choisissent d’accoucher en dehors d’un milieu hospitalier doivent recevoir des conseils précis concernant les délais de transfert vers une unité d’obstétrique si cela s’avère nécessaire

Les systèmes centralisés de surveillance CTG devraient être obligatoires dans les unités d’obstétrique.

Toutes les femmes doivent subir une évaluation clinique complète lorsqu’elles se présentent en travail précoce ou établi. Cela doit inclure un examen de tous les facteurs de risque et déterminer si des facteurs de complication susceptibles de modifier les recommandations concernant le lieu de naissance sont survenus. Ceux-ci doivent être partagés avec les femmes pour permettre une décision éclairée concernant le lieu de naissance.

Les unités dirigées par des sages-femmes doivent :

• effectuer des évaluations annuelles des risques opérationnels
• entreprendre régulièrement des exercices de compétences en équipe multidisciplinaire pour correspondre au plan d’analyse des besoins de formation

Il est obligatoire que toutes les femmes qui choisissent d’accoucher en dehors d’un milieu hospitalier reçoivent des informations écrites exactes et à jour sur les heures de transfert vers l’unité d’obstétrique consultante. Les services de maternité doivent préparer ces informations en travaillant ensemble et en accord avec la fiducie locale d’ambulance.

Les maternités doivent disposer de voies de déclenchement du travail ( IOL ). Les fiducies ont besoin d’un mécanisme pour décrire clairement les voies sûres pour l’ IOL si des retards surviennent en raison d’une activité élevée ou d’un manque de personnel.

Les systèmes centralisés de surveillance des CTG doivent être rendus obligatoires dans les unités d’obstétrique à travers l’Angleterre afin d’assurer un examen multiprofessionnel régulier des CTG .

11. Anesthésie obstétricale

En plus du suivi habituel de l’anesthésie obstétricale hospitalière, une voie de suivi anesthésique postnatal ambulatoire doit être disponible dans chaque fiducie pour traiter les incidences de préjudices physiques et psychologiques

La documentation des évaluations des patientes et des interactions par les anesthésistes obstétricaux doit être améliorée. La détermination des ensembles de données de base qui doivent être enregistrés lors de chaque intervention d’anesthésie obstétricale entraînerait une tenue de dossiers qui reflète plus précisément les événements.

Les pénuries de personnel en anesthésie obstétricale doivent être mises en évidence et des directives actualisées pour la planification et la fourniture de services d’anesthésie obstétricale sûrs dans toute l’Angleterre doivent être élaborées.

Les conditions qui méritent un suivi plus approfondi comprennent, mais sans s’y limiter :

• céphalée post-ponction durale
• prise de conscience accidentelle lors d’une anesthésie générale
• douleur peropératoire et nécessité de conversion en anesthésie générale lors des interventions obstétricales
• lésion neurologique liée aux interventions anesthésiques
• échec significatif de l’analgésie du travail

Les anesthésistes doivent être proactifs dans la reconnaissance des situations où une explication des événements et une occasion de poser des questions peuvent améliorer l’expérience globale d’une femme et réduire le risque de conséquences psychologiques à long terme.

Tous les services d’anesthésie doivent revoir l’adéquation de leur documentation dans les dossiers des patientes de maternité et prendre des mesures pour l’améliorer si nécessaire, comme recommandé dans les bonnes pratiques médicales du General Medical Council .

Des ressources doivent être mises à la disposition des organismes professionnels d’anesthésie pour déterminer un consensus concernant le contenu des ensembles de données de base et ce qui constitue un dossier d’anesthésie satisfaisant afin de maximiser l’engagement et la conformité au niveau national.

Les directives de dotation en personnel en anesthésie obstétricale doivent inclure :

• le rôle des consultants, médecins SAS et médecins stagiaires dans la prestation de services, ainsi que la nécessité d’une couverture prospective, pour assurer le maintien de services sûrs tout en permettant le congé du personnel
• la gamme complète de la charge de travail en anesthésie obstétricale, y compris les listes de césariennes électives, le travail clinique, la couverture de la salle de travail, ainsi que l’enseignement, la participation à la formation multidisciplinaire et l’activité de gouvernance
• la compétence requise pour le personnel consultant qui couvre les services obstétriques en dehors des heures de travail, mais qui n’a pas d’engagements obstétricaux réguliers
• participation des anesthésistes aux tournées pluridisciplinaires de la maternité, comme recommandé dans le premier rapport

12. Soins postnatals

Les fiducies doivent s’assurer que les femmes réadmises dans un service postnatal et que toutes les femmes malades après l’accouchement bénéficient d’un examen par un consultant en temps opportun

Les services postnatals doivent être suffisamment dotés en personnel à tout moment.

Toutes les fiducies doivent développer un système pour assurer l’examen par un consultant de toutes les réadmissions postnatales et des femmes postnatales malades, y compris celles nécessitant des soins dans un service autre que la maternité.

Les femmes malades en période postnatale doivent avoir l’implication d’un consultant en temps opportun dans leurs soins et être vues quotidiennement au minimum.

Les réadmissions postnatales doivent être vues dans les 14 heures suivant la réadmission ou en urgence si nécessaire.

Les effectifs doivent être adaptés à la fois à l’activité et à l’acuité des soins requis dans le service postnatal, de jour comme de nuit, pour les mères et les bébés.

13. Soins de deuil

Les fiducies doivent veiller à ce que les femmes qui ont subi une perte de grossesse bénéficient de services de soins de deuil appropriés

Les fiducies doivent fournir des services de soins de deuil aux femmes et aux familles qui subissent une perte de grossesse. Cela doit être disponible tous les jours, pas seulement du lundi au vendredi.

Toutes les fiducies doivent s’assurer qu’un nombre suffisant d’employés sont formés pour obtenir le consentement post-mortem, afin que les familles puissent être conseillées sur le post-mortem dans les 48 heures suivant la naissance. Ils doivent avoir été formés à la gestion du deuil et au but et aux procédures des examens post-mortem.

Toutes les fiducies doivent développer un système pour garantir que toutes les familles se voient proposer des rendez-vous de suivi après une perte périnatale ou de mauvais résultats néonatals graves.

Des soins de deuil compatissants, individualisés et de haute qualité doivent être fournis à toutes les familles qui ont vécu une perte périnatale, en se référant à des orientations telles que le National Bereavement Care Pathway .

14. Soins néonatals

Il doit y avoir des parcours de soins clairs pour la prestation de soins néonataux

Cet examen appuie les recommandations de l’examen de la transformation des soins intensifs néonatals (décembre 2019) visant à :

• étendre les soins intensifs néonatals
• augmenter le nombre de lits néonatals
• développer la main d’oeuvre
• améliorer l’expérience des familles

Ce travail doit maintenant avancer à un rythme soutenu.

Les fournisseurs de soins néonatals et de maternité, les commissaires et les réseaux doivent s’entendre sur les parcours de soins, y compris la désignation de chaque unité et sur le niveau de soins néonatals qui sont fournis.

Les soins qui ne relèvent pas de cette voie convenue doivent être surveillés par des rapports d’exception (au moins trimestriels) et examinés par les prestataires et le réseau. L’activité et les résultats des revues doivent être rapportés aux commissaires et au LMS ou LMNS sur une base trimestrielle.

Les services de maternité et de néonatalogie doivent continuer à œuvrer pour qu’au moins 85 % des naissances à moins de 27 semaines de gestation aient lieu dans une maternité avec une USIN sur place .

Les réseaux de prestation opérationnelle néonatale doivent s’assurer que le personnel des unités de prestataires a la possibilité de partager les meilleures pratiques et l’éducation pour s’assurer que les unités ne fonctionnent pas isolément de leur réseau de soutien clinique local. Par exemple, l’infirmière praticienne supérieure en médecine néonatale avancée et le personnel infirmier doivent avoir la possibilité d’être détachés pour fréquenter occasionnellement d’autres unités appropriées du réseau afin de maintenir leur expertise clinique et d’éviter de travailler en isolement.

Chaque réseau doit rendre compte annuellement aux commissaires des mesures mises en place pour empêcher les unités de travailler en isolement.

Les prestataires néonatals doivent s’assurer que des processus sont définis permettant de donner des conseils et des instructions par téléphone, le cas échéant, au cours des réanimations néonatales. Lorsqu’il est prévu que le consultant ne soit pas immédiatement disponible (par exemple, en dehors des heures d’ouverture), il doit y avoir un mécanisme permettant un dialogue en temps réel directement entre le consultant et l’équipe de réanimation si nécessaire.

Les praticiens néonatals doivent s’assurer qu’une fois qu’une voie respiratoire est établie et que d’autres causes réversibles ont été exclues, une attention précoce appropriée est accordée à l’augmentation des pressions de gonflage pour obtenir une élévation adéquate de la poitrine. Des pressions supérieures à 30 cm H ₂ O chez les bébés nés à terme ou supérieures à 25 cm H ₂ O chez les bébés prématurés peuvent être nécessaires. Le cours Newborn Life Support ( NLS ) du Resuscitation Council UK doit envisager de mettre en évidence ce point de traitement plus clairement dans l’ algorithme NLS .

Les fournisseurs de soins néonatals doivent s’assurer qu’un nombre suffisant de consultants dûment formés, de personnel de niveau 2 (médecins de niveau intermédiaire ou infirmiers praticiens néonatals avancés) et d’infirmières sont disponibles dans chaque type d’unité néonatale ( USIN , unité néonatale locale et unité de soins spéciaux pour bébé) pour assurer la sécurité soins 24h/24 et 7j/7 conformément aux spécifications de service nationales.

15. Soutenir les familles

Les soins et la prise en compte de la santé mentale et du bien-être des mères, de leurs partenaires et de la famille dans son ensemble doivent faire partie intégrante de tous les aspects de la prestation de services de maternité

Les prestataires de soins de maternité doivent s’engager activement avec la communauté locale et les personnes ayant une expérience vécue pour fournir des services qui sont informés par ce que les femmes et leurs familles disent avoir besoin de leurs soins.

Il doit y avoir des mécanismes solides pour l’identification de la détresse psychologique et des voies claires pour que les femmes et leurs familles accèdent à un soutien émotionnel et à un soutien psychologique spécialisé, le cas échéant.

L’accès à un soutien émotionnel et psychologique en temps opportun ne devrait pas nécessiter de diagnostic formel de santé mentale, car la détresse psychologique peut être une réaction normale à des expériences négatives.

Le soutien psychologique pour les niveaux de besoin les plus complexes devrait être fourni par des praticiens psychologiques qui ont une expertise et une expérience spécialisées dans le domaine des soins de maternité.